病例分享丨82岁奶奶行为异常，被误认为老年痴呆，没想到竟是低血糖？！

病例提供专家：三诺健康糖尿病门诊主任医师 廖渝

张奶奶今年82岁，诊断2型糖尿病10余年，2年前因血糖控制不佳，住院评估胰岛储备功能较差，遂开始基础胰岛素睡前皮下注射联合口服降糖药物治疗。可近1周，女儿发现张奶奶总是晚上起来做一些奇怪的事情，胡言乱语、偷吃东西，看起来就像「梦游」，但第二天便恢复正常，女儿甚至怀疑是精神异常，或者年龄大了，患有老年痴呆。

于是入院诊疗，医生建议规律饮食，如果晚上再出现这种情况，立即给张奶奶检测血糖。结果发现，张奶奶夜间「寻觅食物」时，血糖只有2.9mmol/L！

原因找到了！张奶奶这种表现其实是夜间低血糖的一种反应，因老年人会出现一些精神或举动异常，可能会被误认为是老年痴呆，且老年人的低血糖症状可能并不典型，所以张奶奶并没有常见低血糖主诉的心慌、大汗、手抖等症状。

临床中，我们经常强调长期高血糖会引起糖尿病慢性并发症，而作为糖尿病患者常见的低血糖，远比我们想的更严重！现实中一次低血糖带来的危害，可能会使患者控制血糖带来的益处「前功尽弃」，严重低血糖会引起患者的心血管及脑功能损伤，长期反复低血糖，患者的认知功能和生活质量会受到严重影响^[1,2]。那如果在门诊遇到低血糖患者，又比如像张奶奶这种不典型症状，我们该如何及时做出诊断和治疗？以下三个方面需明晰！

1.明晰低血糖背后原因^[3,4]

对于糖尿病患者来说，发生低血糖的原因有很多，比如张奶奶，是因为胰岛素用量不合理导致的夜间低血糖。那么，糖尿病人还有哪些原因容易发生低血糖呢？

● 生活方式不规律或生活方式的改变：未按时进食或进食过少，运动增加，饮酒（特别是空腹饮酒），出现呕吐、腹泻等情况时，未减少降糖药物，会引起低血糖风险增加。

● 降糖药物使用：胰岛素或胰岛素促泌剂如使用剂量不当，会增加低血糖风险。另外，需要特别注意，应用某些含有西药降糖药成分的「保健品」等，会显著增加低血糖发生风险。

● 合并有基础疾病或合并用药：当患者高龄，同时合并肝肾功能异常，或垂体前叶功能减退、肾上腺皮质功能减退、感染等疾病时，会增加患者低血糖风险。

2.治疗遵循「15-15 原则」^[5,6]

当怀疑发生低血糖时，应第一时间检测血糖，明确诊断，及时救治，从而避免低血糖引起心脑血管等并发症。做到「15-15 原则」，具体步骤如下（图 1）：

● 若患者意识障碍：应立刻予高糖静注或胰高血糖素肌注，直至患者意识恢复。如患者应用的是长效降糖药物或胰岛素，应静点葡萄糖维持，注意 15 分钟后再次复测血糖。

● 若患者意识清楚：首选口服 15 g 葡萄糖（亦可口服含糖食品或饮料，尽量避免脂质含量过高的食品），15 分钟后复测血糖，如血糖仍低于 3.9 mmol/L，继续重复上述步骤，直到血糖升至 3.9 mmol/L 以上。若患者距离下次就餐 > 1 小时，应给予淀粉或蛋白质食物。但进食应注意量，否则会引起血糖补救性过高，导致血糖波动较大。

3.避免低血糖务必关注这 4 点^[4]

● 规律血糖监测：鼓励患者自行进行血糖监测，在药物调整期间，至少监测空腹及三餐后2小时血糖，如不能排除有夜间低血糖可能，应加测夜间血糖。血糖稳定期也应注意定期规律监测，如有不适，随时进行血糖检测。

由于传统指尖釆血监测只能获得单一时间点的血糖值，无法获得全面血糖的变化情况和引起变化的原因，不利于制定有针对性的个体化降糖方案；且过于频繁的指尖釆血监测，易使得患者依从性下降。

所以，条件允许的情况下，建议可考虑植入连续葡萄糖监测系统（CGMS），使用方便，数据全面，避免反复扎针，有助患者进行血糖管理。医生可根据血糖监测情况进行实时观察，及时调整用药，做出个性化指导。同时，可随时预警低血糖发生，降低患者低血糖发生风险^[7，8]。

● 充分做好糖尿病患者教育：增加患者对低血糖症状的认知，掌握低血糖时的初步处理方法。了解规律饮食和活动的重要性，提高患者用药依从性。● 制定个体化血糖控制目标：2 型糖尿病糖化血红蛋白控制目标如下（图 2），1 型糖尿病可在此基础上相应放宽。

● 调整降糖治疗方案：对于低血糖高风险患者，应尽量选择低血糖风险相对较小的降糖药物。如不得不选择胰岛素或胰岛素促泌剂，应把握好用法，慎重调整药物剂量，减少低血糖发生。

4.小结

反复低血糖发作，严重者会影响患者认知功能，增加心脑血管事件风险，影响患者生活质量。了解低血压发生原因，充分做好患者教育，加强血糖监测，制定个性化降糖方案及血糖控制目标，才能使患者获得长期良好预后。@丁香通讯员

参考文献

[1] 王喜梅，吴永健，杨跃进. 低血糖与心血管疾病的研究进展[J].心血管病学进展，2011，32（6）：775-777.

[2] Adler GK, Bonyhay I, Curren V,et al. Hypoglycaemia increases aldosterone in a dose-dependent fashion[J]. Diabet Med. 2010 Nov;27(11):1250-5.

[3] Diabetes Care. Standards of Medical Care in Diabetes—2022.Jan 1;45(Suppl 1):S51-52.

[4] 洪天配,杨进. 低血糖症：糖尿病患者血糖控制的主要障碍[J]. 中华糖尿病杂志,2016,8(7):392-395.

[5] American Diabetes Association.Hypoglycemia (Low Blood sugar). https://www.diabetes.org/healthy-living/medication-treatments/blood-glucose-testing-and-control/hypoglycemia.

[6] 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2020年版）[J]. 中华糖尿病杂志,2021,13(4):315-409. 

[7] Bolinder J, et al. Novel glucose-sensing technology and hypoglycaemia in type 1 diabetes a multicentre,non-masked, randomised controlled trial. Lancet. 2016;388(10057):2254-2263. 

[8] Haak T, Hanaire H, Aijan R, et al. Flash glucose-sensing technology as a replacement for blood glucose monitoring for the management of insulin-treated type 2 diabetes. Diabetes Ther. 2016. DOI 10.1007/s13300-016-0223-6.