病例病例分享：基础胰岛素 + 口服药治疗后血糖仍高！降糖方案怎么调整？药物如何选择？

患者，男，42 岁，已婚。因「明确糖尿病病史 1 年，血糖升高 1 个月」就诊。

现病史中的用药方案

现病史：该患者于 1 年前体检时发现血糖升高，当时空腹血糖 12.7 mmol/L，伴有烦渴、多饮、多尿及消瘦、乏力，在外院明确诊断为「2 型糖尿病伴血糖控制不佳」，入院治疗后给予胰岛素泵强化治疗同时给予二甲双胍缓释片 1.0 g，一日 2 次，口服等治疗。血糖控制较好，以后给予皮下注射胰岛素甘精胰岛素 34 单位及二甲双胍缓释片 1.0 g，一日 2 次，口服，降血糖治疗，1 个月前血糖升高，空腹血糖 12.7 mmol/L，为求进一步诊治，门诊以「2 型糖尿病」收入我科。病程中，饮食、睡眠尚可，大小便正常，近期体重无明显增减。

个人史：育有 1 子健康。

既往史：高血压病病史 2 年，血压最高 180/110 mmHg，口服厄贝沙坦氨氯噻嗪治疗。

手术史：无手术史。

病例分析：

• 身高 182 cm，体重 95 kg，BMI 28.68 kg/m²；腰围 102 cm，臀围 105 cm，腰臀比 1.03，HbA1c 9.5%，胰岛素自身 IAA、IA-2、ICA、GAD 均阴性；
• 血糖：空腹血糖 12.46 mmol/L，餐后半小时 16.23 mmol/L，餐后 2 小时 20.91 mmol/L；
• 胰岛素：空腹胰岛素11.46 mIU/L，餐后半小时 45.02  mIU/L，餐后 2 小时 35.41 mIU/L；
• C 肽；空腹 2.95 ng/mL，餐后半小时 3.92 ng/mL，餐后 2 小时 3.37 ng/mL。

实验室检查见表  1：

表  1 患者实验室检查结果

其他检查见表 2：

表 2 患者其他检查结果

表 3 胰岛素抵抗评分

住院期间及出院后治疗方案调整：

降糖：在饮食、运动、生活方式干预的基础上，给予 治疗经过胰岛素及口服药用药方案。监测指尖血糖，根据血糖调整降糖方案（表 4）。

表 4 患者降糖治疗方案及转归

病例小结：

• 甘精胰岛素 16 IU ，睡前，皮下注射。
• 西格列他钠  48 mg，一日 1 次，口服，卡格列净 100 mg，一日 1 次，口服。密切监测血糖，并根据結果酌情调整药物剂量，避免低血糖发生。
• 阿托伐他汀钙片 20 mg ，一日 1 次，口服，降脂治疗。

半个月，一个月随访，复查结果见表  5：

表  5 患者出院随访结果

注：初诊数据为住院当天的检测指标；FBG：空腹血糖，PBG：餐后血糖，INS：胰岛素，HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇

诊疗体会：

目前中国糖尿病发病人数飙升，其发病机制是以胰岛素功能障碍为基础的，伴有胰岛素抵抗为重要的发病危险因素的重要特征，因此，在糖尿病的治疗过程，应该同时关注发病人群的血糖升高的特征，多维度，多重的发病机理考虑，进而改善胰岛素功能同时减轻胰岛素抵抗，两者兼顾，才能达到理想的血糖控制。结合该患者仅仅给予胰岛素注射，剂量很大，但血糖控制不理想，经过系统检查后，明确患者是以胰岛素抵抗为主的伴有胰岛功能障碍的这样一个患者，所以，给予患者基础胰岛素皮下注射同时给予二甲双胍，西格列他钠治疗后，血糖控制很好，胰岛素剂量也减少了，血糖控制也达到目标值，为我们今后的临床治疗提供很好的帮助。

专家点评：