病例一份完整的【糖尿病】病历模板

者姓名：李某 性别：男 年龄：55 岁 职业：办公室职员

一、主诉

发现血糖升高 5 年，口干、多饮、多尿加重 1 个月。

二、现病史

患者 5 年前体检时发现血糖升高，空腹血糖 7.8mmol/L，当时无明显口干、多饮、多尿症状，未予重视及治疗。近 1 个月来，自觉口干、多饮、多尿症状加重，伴有乏力，体重减轻约 3kg，遂来我院就诊。

三、既往史

否认高血压、冠心病、脑血管疾病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

四、家族史

其母亲患有 2 型糖尿病。

五、体格检查

体温 36.5℃，脉搏 78 次/分，呼吸 18 次/分，血压 130/80mmHg，身高 170cm，体重 75kg，BMI 25.9kg/m²。神志清楚，精神尚可，心肺腹查体未见明显异常。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动正常。

六、辅助检查

1. 空腹血糖 12.5mmol/L，餐后 2 小时血糖 18.6mmol/L，糖化血红蛋白 9.5%。

2. 尿常规：尿糖（+++），尿酮体（-），尿蛋白（-）。

3. 肝肾功能、血脂、电解质均在正常范围。

4. 胰岛素释放试验：空腹胰岛素水平 8μU/mL，餐后 1 小时胰岛素水平 15μU/mL，餐后 2 小时胰岛素水平 20μU/mL。

5. C 肽释放试验：空腹 C 肽 1.5ng/mL，餐后 1 小时 C 肽 2.2ng/mL，餐后 2 小时 C 肽 2.8ng/mL。

七、诊断

2 型糖尿病

八、诊断依据

1. 患者有糖尿病家族史，发现血糖升高 5 年，近期症状加重。

2. 空腹血糖≥7.0mmol/L，餐后 2 小时血糖≥11.1mmol/L，糖化血红蛋白升高。

3. 胰岛素释放试验及 C 肽释放试验提示胰岛素分泌相对不足。

九、治疗方案

1. 健康教育：向患者讲解糖尿病的相关知识，包括饮食控制、运动锻炼、血糖监测、药物治疗等方面的重要性。

2. 饮食治疗：制定个体化的饮食计划，控制总热量摄入，合理分配碳水化合物、蛋白质、脂肪的比例。

3. 运动治疗：建议患者每周进行至少 150 分钟的中等强度有氧运动，如快走、慢跑、游泳等，同时可结合适量的力量训练。

4. 药物治疗：给予二甲双胍肠溶片 0.5g，每日 2 次口服，格列美脲片 2mg，每日 1 次口服。

5. 血糖监测：指导患者使用血糖仪自行监测血糖，包括空腹血糖、餐后 2 小时血糖，每周至少监测 3 天。

十、随访

患者出院后 1 周、2 周、1 个月、3 个月分别来院复诊，复查血糖、糖化血红蛋白、肝肾功能等指标，根据血糖控制情况调整治疗方案。