沈节艳教授：值班遇胸痛，如何快速解读 D-二聚体？| OCC 2022

第十六届东方心脏病学会议（OCC 2022）于 2022 年 5 月 25 日 ～ 5 月 29 日以线上形式举办。

在基层教育论坛中，来自上海交通大学医学院附属仁济医院的沈节艳教授就「值班遇胸痛，快速解读 D-二聚体」这一话题进行探讨。现梳理重点内容如下。

1、胸痛的原因及鉴别

我国急诊患者胸痛十大病因，非心源性胸痛占将近 50%，其它依次为心绞痛、心律失常、急性脑血管病、STEMI、急性心力衰竭、NSTEMI、肺栓塞、心包炎、主动脉夹层；

美国急诊患者胸痛十大病因，非特异性胸痛占一半，45 岁以下常见的是呼吸性胸痛，指在呼吸时可以感到轻微或极端的不适或疼痛，包括肺栓塞、心绞痛、心肌梗死、慢性阻塞性肺疾病、胸膜炎、支气管炎、哮喘和肺炎等。45 岁以上常见的是冠心病引起的胸痛。

1）胸痛的部位和病因直接相关（常见胸痛部位和病因如下图）

2）根据胸痛的性质鉴别

3）致命性胸痛常见病因

• 心源性：包括急性冠脉综合征、主动脉夹层、心脏压塞、心脏挤压伤、急性肺栓塞等；

• 非心源性：张力性气胸。

4）非致命性胸痛常见病因

• 心源性：稳定性心绞痛、急性心包炎、心肌炎、肥厚型梗阻性心肌病、应激性心肌病、主动脉瓣疾病、二尖瓣脱垂等；

• 非心源性：胸壁疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病、心理精神源性等。

5）老年胸痛患者注意事项

基层以老年患者为主，而年龄增加是冠心病的重要危险因素，因此应优先考虑冠心病（心绞痛或心肌梗死）；

> 75 岁的胸痛患者，出现呼吸困难、晕厥或急性谵妄等伴随症状，或发生不明原因跌倒时，应优先考虑急性冠脉综合征、肺栓塞。

2、D-二聚体的诊断价值

D-二聚体是什么？

D-二聚体是急性血栓形成后纤溶系统被即刻激活继而纤维蛋白降解得到的产物，当体内血栓溶解后，D-二聚体即被释放入血。

D-二聚体反映体内凝血酶/纤维蛋白溶解酶的活性，标志着体内凝血和纤溶系统的双重激活。

急性肺栓塞、主动脉夹层和急性冠脉综合征都是血栓性疾病，因此 D-二聚体都可以升高，但是升高的比例和幅度有所不同。

1）急性肺栓塞

临床表现：缺乏特异性，临床上容易被漏诊和误诊，肺血栓栓塞症是肺栓塞最常见的类型。

• 初始危险分层及诊断流程

疑似高危肺栓塞的诊断流程

疑似非高危肺栓塞的诊断流程

• D-二聚体对 PE 诊断的价值

① D-二聚体约 96.4% 阳性，阴性时（< 0.5 μg/mL）基本可以排除肺栓塞，阴性预测值（99.6%）。

② 正常值随年龄而变化，50 岁以上，正常值为年龄 x 10 μg/L。

③ D-二聚体升高范围从 0.5 μg/mL 到 40 μg/mL 以上都有。

④ D-二聚体检测对于中低危肺栓塞患者价值较大。对于高危患者，不建议立即进行 D-二聚体检测，而是要立刻进行床旁超声或者 CT 检查。

• 根据危险分层决定治疗方案

2019 ESC 肺栓塞指南评估肺栓塞严重程度的 PESI 评分

2019 ESC 肺栓塞指南危险分层

2019 ESC 肺栓塞指南高危肺栓塞急性期治疗

2019 ESC 肺栓塞指南中低危肺栓塞急性期治疗

• D-二聚体可指导溶栓治疗

① 在溶栓治疗后，D-二聚体短期内明显上升，而后逐渐下降提示治疗有效；

② D-二聚体持续上升或下降缓慢，提示存在新发血栓，溶栓药物剂量不足；

③ D-二聚体变化不大，则可能为陈旧机化的血栓。

2）D-二聚体升高与其它疾病

• D-二聚体与主动脉夹层

① 典型的主动脉夹层：即内膜有裂口的主动脉夹层，D-二聚体几乎 100% 阳性。因此，D-二聚体 < 0.5 μg/mL 时几乎可以排除主动脉夹层（阴性预测值约 100%）。

② 主动脉壁间血肿和溃疡：对于主动脉壁间血肿和溃疡的患者，D-二聚体有 1/3 左右正常，因此不能根据 D-二聚体正常而排除主动脉壁间血肿和溃疡。

• D-二聚体与急性冠脉综合征

① 不稳定型心绞痛和急性非 ST 段抬高型心肌梗死：此类患者 D-二聚体一般不升高。

② 急性 ST 段抬高型心肌梗死：此类患者中 D-二聚体约 5% 出现阳性（> 0.5 μg/mL），一般为轻度升高，很少超过 3 μg/mL，极少超过 5 μg/mL（除非血栓自溶或溶栓治疗后）。

③ D-二聚体水平可以预测急性心肌梗死患者的远期预后：D-二聚体水平升高提示合并其他严重合并症，因此预后更差。

• D-二聚体与深静脉血栓（DVT）

① D-二聚体在 DVT 中总的诊断价值和在 PE 中的诊断价值类似：阴性的 D-二聚体可以基本排除 DVT 形成的可能。

② D-二聚体在 DVT 诊断中的敏感性为 95%，特异性为 40%，阳性预测值为 48%，阴性预测值为 95%。

• D-二聚体与弥漫性血管内凝血（DIC）

① D-二聚体在 DIC 早期即有升高，随病程发展可持续升高 10 倍甚至 100 倍以上。因此，D-二聚体可作为 DIC 早期诊断和病程监测的主要指标，阴性可除外 DIC。

② D-二聚体与纤维蛋白降解产物（FDP）合用的敏感性、特异性与诊断效率可分别达到 91%、94% 与 95%，故两者在国际血栓与止血协会的 DIC 诊断标准中，作为高价值指标计分项。

• D-二聚体与肝病

① D-二聚体是反映肝脏疾病严重程度的标志物之一。肝脏疾病越严重，血浆 D-二聚体含量越高。

② 肝癌时，通过分泌促凝因子，导致纤溶亢进和 D-二聚体升高。

• D-二聚体与妊娠

① 妊高征：相较于正常孕妇，妊高征患者 D-二聚体升高更为明显，原因是妊高征存在血管内皮细胞损伤、胎盘缺血等变化，激活了继发性纤溶系统。

② 先兆子痫：先兆子痫患者 D-二聚体可达正常孕妇的 3～4 倍，尤以妊娠 III 期变化最为明显，分娩后 D-二聚体不降反升，至 4～6 周才恢复正常。

最后，沈节艳教授总结了评估和诊断胸痛的十大建议：

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