值班病人发生快速房颤、房速，好像处理都不一样

值班时，很多基础疾病的病人，容易发生快速心律失常，比如窦速、房颤、房速，阁下如何处理？心衰的病人估计西地兰会效果很好，但好像也不是。以下几例都是还记得，映像叫深的遇到的几个值班发生快速心律失常的病人。

一、老年男患，脑梗死恢复期康复治疗，有COPD、房颤、心功能不全，发现患者气促，心室率150次/分左右，给予西地兰静脉推注后无效，后查血氧饱和度91%，血气回示氧分压58mmHg（吸氧2L），给予提高吸氧流量（面罩到顶），心率下降至正常范围，继续处理原发病，病情好转后改鼻导管吸氧，有一天又发生同样的缺氧，心率快，给氧后很快心率就稳下来。

二、老年男患，COPD急性加重，肺部恶性肿瘤，焦虑状态。血压、血氧正常，反复发生心室率过速，心电图提示房速，最高心率一百六七多次，第一天给胺碘酮无效，给西地兰也无效，夜间心率没白天快。第二天大家一起查房，看病人，好烦躁，也是给胺碘酮，但中午了心跳没缓解，给了2mg咪达唑仑，然后心率就降到正常范围，后边醒了之后心率还在正常范围。后边某一天又发作了，也烦躁，又给了一次咪达唑仑，不过这次差点把病人给搞卒了，值班医师看错了说明书，把麻醉诱导剂量看成了镇静剂量，最后病人氧顶不住，面罩高流量吸氧可，后边氧又下去了，结果差点被痰堵死了。

三、老年女患，100岁，痴呆入院，腔隙性脑梗塞，有心力衰竭病史，心电图完左和房颤。反复出现气促，低血压，经强心、补液、扩冠等治疗后能稳定。住院期间多次反复发作躯体出汗，后逐渐出现气促，伴有心室率过速，房颤心率可达160，给西地兰无效，症状上看不像心衰导致的，神经系统可能性大，给咪达唑仑2mg镇静，很快生命体征平稳，醒后无特殊，后边也没办法差，发作了好几次，推点咪达唑仑能解决。

四、老年男患，87岁，脑梗死后遗症，肢体活动不利，新冠后遗症后长期卧床，自此反复出现心室率过速，心电图提示完右、房速，最快心室率能达204，西地兰、胺碘酮效果差，给咪达唑仑能镇静能下来，但这个病人呼吸会有所抑制，血氧有下降，且痰多窒息风险也大。

五、老年女患，90岁，脑梗死恢复期，有心力衰竭、房颤病史，因为尿潴留导尿，尿管拔除困难，发生导管相关的泌尿道感染，脓毒症，感染难控制，心力衰竭加重，反复发生快速房颤，呼吸急促，尿少，西地兰静推后很快能控制心室率。

同样的也有一个82岁男患，新冠感染后，有 支扩，肺部感染难控制，缺氧，呼吸功老火，需要用有创呼吸支持（家属拒绝），发生的房颤心率150-180吧，西地兰、胺碘酮都无效，最后卒。

六、老年女患，67岁，结肠恶性肿瘤，肺转移（左肺完全占位和胸水分隔）、肋骨及纵膈转移，病情加重，出现肺部感染，癌症爆发痛，夜间来的大汗淋漓，临时补了2000液体和止痛处理。次日办理入院：血压100左右，心率130次/分，呼吸28次/分，血氧饱和度93%。饮食饮水还可，入院前小便和平时无变化。相关检查提示肺部感染，低钾血症。感染挺重的（白细胞2万7，中性粒细胞90%多，CRP200多）。血钾3.1。下午出现血压进行性低、心室率进行性增快达180次/分，心电图提示房颤，值班医师给予胺碘酮注射液150mg，心室率一过性下降，但还在150波动，同时给予补钾治疗。接班后，血压未回升，心室率进行性加快，达200多次/分。出现癌症爆发痛，给予吗啡注射液静脉推注共6mg缓解，但心室率、血压低未改善，给予去甲肾上腺素4mg微泵升压，最初无反应，分析病情综合考虑脓毒症，肿瘤及压迫，低钾等是心律失常原因，再次给胺碘酮150mg iv，300mg微泵，开放2路通道双侧快速静脉滴注林格液体复苏，去甲走0.3ug/kg.min血压也才到90，3个小时后心率可算下来了，90-110之间，血压也升了，一个晚上补了4000液体，早上发现氧饱和度只有82了，肺部湿啰音明显，最后又拉水和营养支持、抗感染等治疗去了。

七、这个老太太是慢性肾脏4期（肌酐400多），肾性贫血，心衰，肺水，胸水，心包积液，焦虑，发作快速房颤还是紊乱房速有点难鉴别，心电图如下。给予胺碘酮、西地兰都无效，咪达唑仑有用，但醒后心率就很快，最后放胸水和利尿后能稳起来。

八、再说一个：一次一个低血糖昏迷的80多岁病人，大胖子，脑梗死后遗症，2型糖尿病，冠心病、陈旧性前壁心肌梗死、心功能不全、房颤，住院期间，肺部感染后休克，腹水，有一天室速了，血压也低了，我给开了利多卡因100mg iv，小护士像冲管一样就推了，然后看到心电监护提示心率二三十次/分，我赶紧去看，病人打鼾了，心率二三十次，很快就0次/分，持续了十几秒，准备CRP了，心率又逐渐上去了，然后恢复了正常，不过还是房颤，室速没了。

再加2个：

九：大便搞出来的快心率，去年也有个老头，又不会说话，早上气促，血压偏高，一查心跳150多次，心电监护房颤。突然发现的，当时还以为心衰了，打个心电图也不像梗死了。当时但感觉病人有种在排大便的感觉，使劲正，又气急。护工诉病人1个周没排大便，平时便秘的，我猜不会在拉屎吧，拉了一早上都拉不出，然后我用手去塞他的肛门去，我的个天，硬结的大便多得很，扣了他用力一正又来了，床上弄了一大堆，然后心率很快就正常了。

十、还有一个小便搞出来的房颤快心率，还有一个病人，女性，会说话，但交流困难，脑梗死后遗症、冠心病入院，不怎么吃东西，有点重，上了心点监护，半夜护士发现心室率快，一直快，用了2次西地兰都没用，护工说一晚上没拉过尿，早上摸下腹部也是软软的，病人没啥感觉，按压她都没啥感觉，叩诊也没听出啥，太不像尿潴留了，做个B超心室率快有风险，直接导尿算了，导尿后把小便先后排了一袋多，然后心室率就缓解了。

查阅了下：

1、镇静可以减轻患者的紧张、焦虑情绪，从而在一定程度上降低交感神经的兴奋性，交感神经兴奋性降低后，可能会减少儿茶酚胺等物质的释放，进而有助于减慢心率、改善心律失常。此外，镇静本身也可能使患者的整体状态相对平稳，间接对心脏功能和节律产生一定有利影响。

2、在快速房颤时，西地兰可用于减慢心室率。西地兰能增强心肌收缩力，抑制心脏传导系统，尤其是房室交界区的传导。通过减慢房室传导，可在一定程度上控制快速房颤时的心室率，改善患者症状。然而，其效果并非对所有患者都十分理想，可能存在个体差异，有时可能需要联合其他药物或采取其他治疗措施来更好地控制心室率，比如联合使用β受体阻滞剂等。同时，使用西地兰时也需要注意其禁忌证和可能出现的不良反应。

3、在快速房颤时，胺碘酮是常用的治疗药物之一，具有以下作用和特点，

1）优点：广泛适用性：可用于多种情况，包括器质性心脏病患者。

2）有效性：对控制心室率及尝试转复窦性心律有一定效果。

使用方法：可以通过静脉推注或静脉滴注给药，随后可根据情况口服维持。但也需要注意以下问题：起效时间：可能不会立即起效控制心室率，需要一定时间观察效果。潜在不良反应：如可能引起甲状腺功能异常、肺纤维化等，用药过程中需要密切监测。药物相互作用：与许多其他药物可能存在相互作用，使用时要谨慎评估。总之，胺碘酮在快速房颤的治疗中具有重要地位，但应根据患者具体情况合理应用，并密切监测不良反应。同时，还可能需要结合其他治疗措施来综合管理快速房颤。

各位老师值班期间遇到的心律失常，有兴趣可以分享下，一起学习交流。

各位老师，我不是心内科的，有错误地方，多多指导，万分感谢。