胸痛、双上肢收缩压差 40 mmHg，不一定是夹层！这个病因你漏了吗？

病例信息

病例基本情况：

患者女，患有糖尿病，血糖控制差；高血压病史 30 余年，冠心病病史 30 年，11 年前行冠脉搭桥手术。

1 月前再发心绞痛伴有 III 度房室传导阻滞，就诊于某医院，行起搏器植入手术，心律转复后，心绞痛症状仍有反复发作，且多于体力活动及情绪激动后出现，伴有心悸、出汗，舌下含化硝酸甘油 0.25 mg 后 3～5 分钟症状可改善，否认颈项部、胸背部、腰部、腹部撕裂样疼痛，否认咳嗽、咳痰、咯血，否认头晕、头痛、肢体麻木、行走不稳等不适。 

完善 TSH 5.41 uIU/mL（偏高），FT3、FT4 未见异常；糖化血红蛋白 8.4%，甘油三酯2.91 mmol/L；血浆低密度脂蛋白胆固醇 1.82 mmol/L；血同型半胱氨酸 13.34 umol/L；血红蛋白 113 g/L；超敏肌钙蛋白 I 阴性，考虑患者亚临床甲状腺功能减退，血糖、血脂控制差，结合患者年龄，既往搭桥术史，有较多冠心病危险因素。 

进一步完善冠脉造影检查可见：

桥血管血流通畅，未见明显狭窄，冠脉血管较既往冠脉造影结果未见明显进展，未见到血管痉挛、慢血流、心肌桥等征象。考虑潜在冠脉痉挛不排除，加用地尔硫卓改善症状控制心室率，预防冠脉痉挛治疗。嘱患者积极检测并控制血压，血糖，注意避免情绪激动及体力活动等，出院。

患者病情出现变化：3 天前患者心绞痛症状在发，较前频繁，活动耐量进一步下降，多说几句话就会出现胸痛症状，持续时间较前延长，需要更大剂量的硝酸甘油才能缓解，为求进一步诊治前来我院，以「冠心病 急性冠脉综合征 冠状动脉旁路移植术后 2 型糖尿病」为诊断收住入院。

入院当晚无明显诱因上述症状再发，复查心电图提示：

对比两张心电图，可见到患者胸痛症状是 II、III、aVF 导联 ST 段压低更明显伴有 T 波倒置，V2～V4 导联 ST 段较前稍有抬高迹象，提示心肌血供受影响所致胸痛，予以地尔硫卓泵入改善心绞痛症状。 

患者症状仍有间断发作，到底是什么原因呢？遗漏了哪个关键病因？