这个病人直接死因,还是考虑急性肺栓塞的可能性大,慢性支气管炎急性发作,是导致肺栓塞的非常重要的一个因素,另一个重要因素是二尖瓣脱垂导致的肺动脉高压,这两个因素又互相影响,互相促进,进入了一个螺旋恶化状态。这两个因素进一步加重了心力衰竭,最后导致了整个系统的崩溃。从心电图上可以看出来右心功能负荷加重,既往的心电图显示,慢性房颤本身就会损失性功能的1/4~1/5,二尖瓣脱垂叠加肺部感染,慢性支气管炎急性发作,进一步加重心衰,尤其是右心衰。从冠状动脉造影上看,患者的直接死因或者是始动因素不应该是急性心肌梗死,虽然肌钙蛋白严重升高,但是他的证据级别还是高不过冠状动脉造影。当然在急性心衰失代偿的情况下,心肌细胞坏死,肌钙蛋白也可以明显升高,但是升高到如此程度的还是不多见。尤其资料中提到在6月14号23点突然出现胸闷,说明患者病情短时间内断崖式恶化,也比较符合急性肺动脉栓塞。当然用急性心肌梗死也可以解释:做造影的时候没有梗,在6月14号23点就突然梗了!这就稍微有点魔幻了:有点用结果强行倒退病因的意味。还有一个点比较有争议,如果用肺动脉栓塞解释的话,D二具体没有明显升高,这个确实不是太好解释,虽然这个指标的诊断意义并不是太特异,但是排除性诊断还是有比较大的意义的。就这个病例来说,无论是临床症状还是心电图,以及心脏超声,都指向肺动脉栓塞,那么这个指标也可以忽略掉,或许再重新查一个,D二具体指标或许就升高了。患者这么长时间的房颤,怎么就没有进行抗凝治疗呢,INR是不符合心房颤动抗凝要求的。如果规范化抗凝治疗的话,也或许可能就不会出现这种不可逆的病情进展了。看患者的冠状动脉造影中前降支近中段以及回旋支都有中重度狭窄,比较以前的冠状动脉造影还是有明显的进展的,以前报的是轻度。这个因素在患者中死亡的参与度,就不好评判了。我也是看得满脑子浆糊。不过还是比较赞同 laohus战友的见解的@laohus