病例分享19-血尿、尿钙

患儿男，2岁1个月，因“发现尿检异常1月”入院。患儿1月前（10.16）于当地医院体检时发现尿常规异常，尿蛋白（-）、红细胞20-30个/HP，无发热，无肉眼血尿，尿中未见血丝、血块，无尿频、尿急、尿痛，尿量可，无浮肿，无皮疹、关节肿痛、腹痛，无咳嗽，无恶心、呕吐。就诊于我院门诊，2021-10-18 尿常规：尿蛋白（-），潜血 ++ P，红细胞(镜检) 5-10 ，白细胞(镜检) 0 。尿生化：肌酐 2630，钙 4.16，尿蛋白 0.06，CA/CR比值 0.56 ↑，尿蛋白/肌酐比值 0.20 ↑，予定期随访；10.26于我院门诊随访，尿生化：钙 3.34，尿蛋白（-），潜血 ++ P，红细胞(镜检) 10-15 ，白细胞(镜检) 0，肌酐 4586，尿蛋白 0.09，CA/CR比值 0.51 ↑，尿蛋白/肌酐比值 0.17，生化：钙 2.32mmol/24h，今为进一步治疗，门诊拟“血尿”收住入院。

患儿精神胃纳可，二便无殊。

神清，反应可，双眼睑无水肿，双侧颈部未触及肿大淋巴结，咽红，双侧扁桃体无肿大，无渗出，双肺呼吸音粗，未闻及明显啰音，心音有力，心律齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软，无压痛、反跳痛，四肢活动可，肌力、肌张力正常，双下肢无水肿，关节无肿胀，神经系统（-）。

考虑什么诊断？完善什么病史？做什么检查？

钙负荷试验提示肠吸收型。血常规、粪常规、肝肾功电解质、血脂、血沉、凝血、免疫、尿系列蛋白、尿蛋白定量、甲状旁腺功能、腹部B超、泌尿系B超正常。尿畸形红细胞提示非肾性。追问病史：近月余添加高钙奶粉喂养、口服维生素D及葡萄糖酸钙锌。

患儿入院后完善相关检查，查尿常规红细胞波动在5-10个/hp，尿蛋白阴性，尿钙/肌酐0.30，24小时尿蛋白正常。结合患儿病史，病程中随机尿尿钙/肌酐升高，24小时尿钙升高，临床考虑高钙尿症，入院后予低钙饮食，11.23行钙负荷试验，空腹尿钙/肌酐0.09，钙负荷后2小时尿钙/肌酐0.14，4小时后尿未留，据当前试验结果考虑诊断：特发性高钙尿症（肠吸收型可能）

总结：

1.特发性高钙尿症是指排除各种继发因素后，尿钙排泄增加而血钙正常的一种疾病。临床多表现为血尿（多为镜下血尿，红细胞均一性），尿路刺激征，泌尿系结石。诊断：随机尿 尿钙/肌酐＞0.21和24小时尿钙＞0.1mmol/L。根据钙负荷的中的尿钙/肌酐，可分为2型。1.肠吸收型：空腹尿钙/肌酐正常，负荷后升高。2.肾漏型：空腹和负荷后均升高，且数值无明显差异。

2. 附上钙负荷试验医嘱

3.是否需要低钙饮食？下面的文章有提到，肠吸收型或结石患者，钙摄入量控制在正常需要范围。肾漏型的机制是肾脏功能异常导致钙漏出，甲状旁腺素代偿增加引起继发性肠钙吸收亢进，而甲状腺激素动员骨钙，是会影响儿童骨发育的，我觉得此时可能需要补钙了，没有找到相关文章和指南。

4.网上关于IH的中文文献较少，以下两篇距今十多年了。对于血尿的患儿来说，IH是一个容易忽略的病因，该患儿有明确的病因：高钙奶粉喂养、口服维生素D及葡萄糖酸钙锌。许多家属可能唯一了解的医学相关知识就是补钙了，长得慢，补钙！腿疼胳膊疼，补钙！出牙晚，补钙！爬楼梯累，补钙！正如本例患儿，也是因为家属自觉患儿生长发育迟缓，各种补钙手段都用上了。很多家长都是查了微量元素发现钙低，就开始拼命的补。但其实检验科是做的是血清钙，是结合钙和游离钙的总和，而只有游离钙有生理作用，PH和白蛋白对钙的分布有直接影响。PH升高，游离钙和白蛋白结合增多，总钙不变，所以血钙正常的碱中毒会低钙抽搐。而白蛋白下降的患者，虽然血清钙减少，但其实减少的部分是结合钙，所以没有低钙血症。因此国家很早就倡导体检不查微量元素了，除非特别异常的结果，否则意义不大。（但是架不住家长的强烈要求）

附上2篇文献与战友讨论，另请教此方面的新进展。