一例惠普尔养障体感染

3.5岁女童，因发热、咳嗽4天，加重伴嗜睡2天入院。诊断重症肺炎，胸腔积液，中毒性脑病，肺炎支原体感染，肺炎链球菌感染，贫血，平度营养不良。

患儿行支气管镜检查，灌洗液提示肺炎链球菌、惠普尔养障体、肺炎支原体感染。

关于惠普尔养障体相关知识点。

惠普尔养障体基本介绍：惠普尔养障体（Tropheryma whipplei）属于放线菌纲、放线菌目、纤维素单胞菌科，是高GC含量的革兰氏阳性菌。虽然惠普尔养障体被分类为革兰氏阳性，但其革兰染色着色不良、抗酸染色呈阴性；呈杆状或丝状，菌体大小为0.2μm*（1.5-2.5）μm，在光学显微镜下有特有的组织学表现，即胞质内含有PAS染色阳性的颗粒样“泡沫状”巨噬细胞；惠普尔养障体可以从各种临床样本中分离得到，包括心脏瓣膜、血液、十二指肠活检标本、脑脊液、关节液、玻璃体液、皮肤、唾液和粪便标本。

惠普尔养障体（Tropherymawhipplei）是引起惠普尔病的病原因子；流行病学特征尚不清晰，男：女=8:1。据称，典型的病人为高加索人男性，年龄大于40岁，生活在农村地区；惠普尔养障体DNA可以从污水中分离出来，提示这种细菌可在环境中出现，也可在无症状的健康人中检出，提示该菌可能是共生菌。基因分型研究提示人类之间的传播，可能是通过粪-口或口-口途径传播。

感染罕见。世界范围内发病率估算每年约12例。通常引起慢性胃肠道疾病、中枢神经系统疾病或眼部疾病、淋巴结肿大、不明原因发热（UFO）。

惠普尔病（Whipple’sdisease，WD）是一种少见的慢性复发性累及多系统的全身感染性疾病，由美国病理学家George Hayt Whiple在1907年首次报告。该病临床表现多样，无特异性。前驱期表现为多发性关节炎、疲劳、体重减轻和贫血，接着发展为腹痛、腹胀、脂肪泻综合征和恶病质。其他临床表现包括心内膜炎、心肌炎、心包炎和神经系统病症等。

随受累的器官不同WD的临床表现多样且无特征性，加之人们以往对WD缺乏了解及诊断方法有限，该病常被误诊或长时间得不到确诊。

——发病机制：惠普尔养障体大量存在于环境中，人类定植率高，但感染后发生局部或全身性疾病罕见，提示疾病的发生与机体免疫易感性相关。模型研究显示，惠普尔养障体主要在幼儿时期经口感染，成为暂时无症状携带状态，自限性胃肠炎、发热或咳嗽，常继而产生保护性体液免疫和细胞免疫反应。在易感者中，惠普尔养障体可能多年后持续存在并蔓延至全身，导致经典惠普尔病，并伴随交替活化的巨噬细胞浸润固有层，不能有效的杀死惠普尔养障体。

——全身性惠普尔病：典型的患者在指向诊断的临床症状出现前可能已经发生感染，以轻度腹泻开始的慢性腹泻是感染的主要体征之一，并主要表现为显著的大关节游走性疼痛。在前驱症状持续数年后，患者病情可能迅速恶化，伴随腹泻加重、吸收不良、体重减轻、腹痛、淋巴结病、导致消耗综合征表现。此外可能出现发热、盗汗、乏力等非特异性症状。中枢系统受累是典型的惠普尔病的严重并发症，并发生于1/5的典型患者中，可能是发生不可逆性损伤和已报道的抗生素治疗失败，其预后不良。对于诊断为惠普尔病的新患者，应采集脑脊液进行核酸诊断。

鉴别与鉴定：

——电镜检测：针对所有类型的组织标本、体液、吞噬细胞内可见典型细菌，但适用性不高。

——PAS染色：针对所有类型的组织和体液标本，用PAS染色对小肠活检标本，进行组织学观察，被认为是诊断惠普尔养障体的经典首选方法，光学显微镜下，可见胞质内含有PAS染色阳性的颗粒样“泡沫状”巨噬细胞，操作简单，但特异性较低。

——免疫组化：血液、体液、小肠及其他组织（如十二指肠、淋巴结、大脑和心脏瓣膜）标本进行免疫组织化学染色，可在光学显微镜下，直接观察巨噬细胞中是否存在惠普尔养障体菌。比传统PAS染色法的敏感性和特异性高，但没有商品化的抗体试剂。

——核酸检测：血液、体液、唾液、粪便、小肠及其他组织标本均可用于检测惠普尔养障体，如果能够成功扩增与16s核糖体相同序列，则PCR结果为阳性，提示患者感染了惠普尔养障体。但是，目前PCR特异性还不高，在健康人的唾液和胃液中也可出现阳性，因此，在解释结果时应当结合临床情况综合判断。

——培养：用人类成纤维细胞和巨噬细胞进行细胞培养。但该技术要求高，难度大，可重复性差，目前尚未应用于临床。

药物治疗：

四环素曾是一线治疗药物，但由于较高的复发率（平均28%），尤其对神经系统惠普尔病，因此被能通过血脑屏障的复方新诺明代替。目前建议治疗方案是先肠道外给予链霉素（每天1g）和青霉素G（每天120万单位）或头孢曲松（每天2g/两次）两周，之后口服复方新诺明1-2年。但这种方案也有临床治疗失败的案例。近年来有人提出静脉注射美罗培南或头孢曲松，随后口服复方新诺明1年可治愈所有患者。典型的惠普尔病患者在使用抗菌药物几周后就可以出现显著的临床改善，但目前还没准来确定治疗需要持续的时间。宿主遗传免疫缺陷是导致惠普尔病及治疗后复发的因素，所以对惠普尔病患者长期随访是必要的。