急诊碰到华法林过量，INR数值超高！如何处理？

一、前言

在急诊工作中，很多医生会碰到心脏换瓣术后及房颤患者来急诊检测凝血酶谱的事情！我们也知道患者吃华法林是以预防血栓形成！那在临床中此类服用华法林常规监测凝血酶谱：那正常值是多少？只有知道了正常值，才能知道他检测后的结果是否需要处理;

二、服用华法林的凝血标准：在此分有三类

1、一般来讲如果是机械瓣膜，换瓣之后需使用华法林，因为机械瓣膜容易有血栓，所以INR值应该是在2.5-3.5之间。如果是房颤，没有吃其它抗血小板制剂，而单独的使用华法林来预防房颤的附壁血栓，此时国际标准化比值INR在服用阿司匹林之后，保持在2.5-3.5之间就是可以的，大部分人保持在2.5-3.0之间也是可以的。

2、如果在服用抗血小板制剂，同时再吃华法林，出血的风险相对就比较高。如果是房颤预防血栓形成来服用华法林，华法林的服用INR值在2-2.5之间也是可以的，可以使得既能够防止血栓的出现，又能够能减低出血的相应风险。

3、如果是很高龄的年纪比较大，如75岁以上的人，INR值可能需要更低一点，比如在1.8-2.2之间可能会更好，对房颤能够防止血栓的出现，同时也不增加出血的相应风险，因为老年人出血风险的会更大。

三、INR数值增高后相应处理：四种情况

一、INR﹥3.或3.5~4.5

采取措施：

1、（无出血事件）适当降低华法林剂量（5%~20%）或停服一次，24~48小时后复查INR;

2、（如出现出血事件或发现淤青），立即停服华法林，肌肉注射维生素K1（5mg）。

3、当INR恢复到目标值以内后调整华法林剂量并重新开始治疗；加强监测INR是否能恢复到治疗水平，同时查找INR升高的原因。

二、INR>4.5~<10

采取措施：

1、（无出血事件）停用华法林，肌肉注射维生素K1(1.0—2.5mg），6-12小时后复查INR；

2、（如出现出血事件或发现淤青），立即停服华法林，肌肉注射维生素K1（5mg）。3、INR<3后重新一小剂量华法林开始治疗；加强监测INR是否能恢复到治疗水平，同时查找INR升高的原因。

三、INR>10

采取措施：

1、（无出血事件）停用华法林，肌肉注射维生素K1(5mg），6-12小时后复查INR；INR<3后重新一小剂量华法林开始治疗；2、（如出现出血事件或发现淤青），立即停服华法林，肌肉注射维生素K1（5mg）。患者具有高危因素，可考虑输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原浓缩物或重组凝血因子Ⅶa;

3、加强监测INR是否能恢复到治疗水平，同时查找INR升高的原因。

四、有活动性出血（严重）《此时无论INR数值为多少》

采取措施：

1、停用华法林，肌肉注射维生素K1(5mg）；随时监测INR;

2、输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原浓缩物或重组凝血因子Ⅶa;

3、重新评估应用华法林的必要性，或选用其他药品利伐沙班等；

四、相关药品

一、凝血酶原酶复合物浓缩物

1、凝血酶原酶复合物浓缩物（PCC）可提供凝血因子，迅速逆转维生素K拮抗剂的抗凝作用。PCC中含有高浓度的Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ和Ⅶ因子，推荐4F-PCC。

2、目前的PCC产品中Ⅶ因子含量较大，通常可以完全逆转维生素K拮抗剂的抗凝作用。Ⅶ因子的半衰期仅为6小时。因此，如果需要中断抗凝时间超过6小时，则需要给予维生素K。

3、早期的PCC可能引起血栓栓塞，因为里面含有活化的凝血因子，采用现代工艺后这种风险大大降低。研究显示，输注PCC者血栓栓塞发生率为2.5%，输注FFP者为6.4%。

4、PCC剂量为25-50 u/kg，可根据体重和INR水平计算最合适的剂量。

推荐根据INR水平，确定给药剂量。

INR为2.0～4.0，则PCC剂量为25 u/kg；

INR为4.0～6.0，则PCC剂量为35 u/kg；INR>6.0， 则PCC剂量为50 u/kg。

二、维生素K

1、维生素K（Vit K）是维生素K依赖型凝血因子（II、VII、XI和X）生成的必须物质。Vit K静脉给药（可入壶）后6小时，INR可恢复正常；口服给药则需要12小时。静脉剂量2mg、口服剂量5mg通常是足够的。

2、静脉注射维生素K的最重要的副作用是不可预测的过敏反应，表现为呼吸困难、低血压、休克，甚至心脏骤停。其发生率为3/10万次给药。3、在逆转抗凝作用后，需监测INR一周，因为少数患者需要1周时间才能完全清除华法林，可能需要再次给药。

4、特别注意：

1、大剂量使用维生素K1，会出现血栓的产生，从而导致脑梗等不可估量的问题；

2、所以要小剂量的给，如果存在严重出血不是增加维生素K1的量而是输注PCC（凝血酶原复合物）补充Vii因子。

三、新鲜冰冻血浆

1、新鲜冰冻血浆（FFP）可替代PCC，其中含有全部的凝血因子。如果使用FFP，替换成人血液中缺少的凝血因子需要的量约为1500 mL（6个单位）。

2、FFP起效不如PCC迅速，不一定会完全纠正INR；而且FFP解冻和运输也需要时间。

3、指南推荐PCC优于FFP。

4、输注FFP发生罕见不良事件的风险为1:1700 u，包括输血相关肺损伤、循环负荷过重、过敏反应以及较少见的输血相关感染。