眩晕学习笔记（十二）让人挫败的“耳石症”

今天想谈一下耳石症，因为非耳鼻喉科医生，加之自己空间定向不是很好，所以不太想谈耳石症。大概2014年开始复位耳石症的病人，起初并不知道耳石症的相关前庭解剖生理学，大概就知道每侧有三个半规管，后半规管和水平半规管的眼震形式，也复位成功了不少患者。专门进修头晕后对前庭生理有了进一步的认识，对耳石症的认识也在不断深入，进修回来后遇到的几例耳石症患者，复位过程很挫败，真的怀疑自己的能力了，也许是复位的患者还不够多，也许现在遇到的患者也越来越难。下面总结一下最近几个月遇到2例患者（其实更多，包括我妈前几天耳石症了，居然复位七八次都回不去）。

病例一：患者老年男性，往有高血压病史，因“阵发性眩晕3天”就诊于门诊，门诊医生行左侧roll-test试验发现背地性眼震，右侧roll-test未见眼震(未行Dix试验)，考虑右侧水平半规管嵴帽耳石，在门诊给予Gufoni手法复位，无好转，患者强烈要求住院诊治，遂收入院。次日见患者，自发性眼震阴性，左侧DIx-Hallpike试验可见上跳，旋向左耳眼震，有潜伏期，眼震持续约20秒钟消失，右侧Dix和双侧Roll试验均阴性，考虑左后半规管耳石症，行Epley手法复位，复位后嘱患者静坐半小时。约2小时后再次见患者，患者诉头晕较前加重，左右翻身时出现眩晕，行Roll-test试验示双侧水平向地性眼震，左侧Roll试验时眼震强度貌似比右侧强，询问患者诉主观感觉左侧翻身时头晕更重些，考虑到左后半规管复位后耳石很容易转管，故左侧水平半规管管石症可能性大，准备下午给患者复位。

   下午复位前先行Dix检查观察后半规管是否还有残余耳石，先行右侧Dix试验阴性，行左侧Dix试验时患者出现粗大左向水平眼震，因不能耐受故坐起。待患者自觉好转后行Roll-test试验，这次左侧Roll试验时先见到水平粗大的向地性眼震，持续约30-40秒钟后眼震变成离地眼震（整个过程未再出现体位变化），离地眼震持续约40-50秒后消失，眼震强度为渐强渐弱形式。看到这样子眼震形式脑子懵了，怎么在一个位置出现眼震变向呢？然后接下来头脑开始慌乱，记得右侧Roll试验时可能也是先向地后背地，与自己脑子里的前庭相关知识不匹配啊，不过还是相信患者还是左侧水平半规管耳石，嘱患者健侧（右侧）强迫卧位，次日复查位置试验阴性，好转出院。

思考：1）门诊医生在roll试验时考虑右侧水平半规管嵴帽耳石，入院后查位置试验发现其实是左侧后半规管耳石，考虑非眩晕专业医生观察眼震不准确。动态位置试验Dix和roll试验都要做，不能因为roll试验诱发出眼震就考虑水平管耳石，实际roll试验也可出现后半规管耳石眼震表现。

2）患者后来行roll试验时先出现向地性眼震，后出现背地性眼震原因？读叩诊锤论坛出的耳石症合集时曾经提到过这个问题，当时有老师考虑因为同时存在管石和嵴帽耳石，或是耳石移动过程中动能改变，也有老师考虑是因为中枢后放原因，现查阅相关文献如下。在良性阵发性位置性眩晕(BPPV)中，如果没有进一步的位置改变，很少发生初始位置性眼震的自发逆转。Seung-Han Lee等人分析了21例累及水平半规管的BPPV患者最初头转向一侧时眼球震颤自发逆转的特点。所有患者在仰卧时头向一侧翻转时均出现初始向地性眼球震颤(第一期眼球震颤)，随后出现自发逆转(第二期眼球震颤)。第一期眼震的最大慢相速度(SPV)大于第二期，而持续时间短于第二期。以前的报告也指出，当初始眼震的最大SPV超过50◦/s时，就会发生眼震的自发逆转。考虑原因如下：机械刺激壶腹神经诱导钾离子从内淋巴转移到外淋巴。在兴奋状态下，外淋巴液的K浓度先升高，后因为暗细胞内的Na+-K+- ATP酶的调节而逐渐降低。随后，出现较不强烈但较长时间的undershoot period(外淋巴液钾纠正过度状态)。根据适应理论，这个undershoot period是导致第二阶段眼震的原因。在这方面，考虑患者最初位置性眼球震颤的逆转可能与前庭眼反射(VOR)的短期适应有关。其实还是考虑中枢性适应。文章末尾也提到双侧反向眼震患者可能因为同时存在管石和嵴帽结石。相关文献近两年报道不少，说法不一，也有提到内淋巴回流的，感兴趣可查阅相关文献。

病例二：患者男，80岁，往有高血压/糖尿病及脑梗死病史，骨质疏松较重，长期口服碳酸钙。此次因“头晕2天”入院，门诊及入院时住院医师接诊问到的病史是2天内持续性头晕，视物旋转，感恶心/呕吐数次，考虑后循环缺血收入院。入院后头颅好共振无新发脑梗死，血管相关检查无大血管狭窄，次日查房时反复追问病史，患者为体位变化时出现头晕，视物旋转，持续1分钟好转，后均于坐起//躺下或翻身时出现眩晕发作，严重时呕吐。行右侧Dix试验可见上跳眼震，旋转成份观察不清（患者老龄，听力下降，交流困难，动作较迟缓，位置试验时因感眩晕不睁眼，观察眼震为强行扒开眼皮看到，即使扒开看到也觉得患者特别紧张），持续40秒钟眩晕消失，坐起后再次出现发作性眩晕，未观察到眼震，左侧Dix及双侧Roll试验均为阴性，考虑右后半规管耳石症，入院第二天给予Epley手法复位后当天未再诉发作性眩晕，入院第三天诉为头脑昏沉不清感，症状好转。入院第四天再次出现发作性眩晕，症状同前，行右侧Dix试验示上跳眼震，同前，试验过程中患者出现恶心/呕吐，周身大汗，复位终止（考虑耳石症为良性疾病，有一定自愈性，而患者高龄，脑血管危险因素众多，强行复位风险较大，和家属商量后嘱暂不处理），入院第七天，患者仍反复位置性眩晕，间断出现呕吐，和家属商量后给予甲氧氯普胺10mg im，约2小时后予行DIX及手法复位治疗，此次DIx未出现眼震，但仍按照手法复位了，复位过程患者未再出现呕吐，复位后嘱患者保持直立坐位半小时，观察。第八天仍有位置性眩晕，只有在床上体位变化后出现，行走不受影响，每天呕吐1-2次，未再行体位试验。入院第十天，与家属商议后再次行手法复位治疗，其中Epley第二个位置及第三个位置停留时间大于2min，复位后嘱患者保持直立坐位4-5小时，入院第十一天，患者仍有位置性眩晕，和家属商议后出院，嘱出院后自行前庭康复训练。

思考：经常遇到后半规管一次复位不成功，甚至多次复位都不成功的患者，对于水平半规管耳石症患者一般嘱强迫卧位，效果都还不错，但后半规管如这位患者，可能因本来就是严重的骨质疏松，期待耳石症自行吸收也不太容易，并且后半规管耳石也不太容易自行回复。这例患者因为既往危险因素众多，位置试验过程中曾多次出现剧烈呕吐，每次操作动作轻柔还担惊受怕，对这样子患者复位风险大，不复位患者也挺遭罪。曾建议行Brandt-Daroff习服法，但患者肥胖且动作太过迟缓，曾反复与患者及家属商议，表示无法完成。最后让患者自行做Epley复位法，效果过两天会随访。同时查阅相关文献，国内发的文章，改良Epley复位法，改成了枕头垫肩对颈椎要求低了，感觉还不错，分享如下，对以后这类患者可以尝试。

(A)  患者坐位时头向患侧转45度；(B) 患者平躺在床上，用枕头支撑患者肩膀30秒，(在此期间，头部低垂20°)。 (C) 患者头向健侧转90度，保持30秒 。(D) 将头部和身体再转动90°，身体向未受影响的一侧侧卧30秒。 (E) 患者回到坐立位，头部前倾30°。

参考文献：

1. Seung-Han Lee,Myeong-Kyu Kim,Ki-Hyun Cho Reversal of initial positioning nystagmus in benign paroxysmal positional vertigo involving the horizontal canal

2.Zhuangqin Gan1, Shiling Zhou1, Hui Yang, Feng He, Dong Wei, Ya Bai2, Yuanyuan Wang, Yingxia Wang, Wei Fuand Junliang Han Self-Treatment of Posterior Canal Benign Paroxysmal Positional Vertigo: A Preliminary Study