广泛皮肤缺少导致瘢痕性睑外翻的处理：皮肤替换

皮肤替换（图4.16）

图4.16

原理

皮肤可以用皮瓣或移植片来替换。如果可以获得，最好是用局部皮瓣。如果采用移植片，最好采用适当薄的上下睑的全层皮肤，而不是劈厚皮肤；除非缺损太大，没有足够的全层皮肤可用，如烧伤，或移植床可疑。移植片必须用固定缝线、垫枕或简单的加压包扎固定在移植床上。在眼睑重建中，皮瓣的生存能力通常依赖于作为游离移植片的皮瓣部分的量。因此，与其他地方的重建原则不同，对于皮瓣和移植片来说，加压包扎或固定通常是可取的。

适应症

广泛的皮肤缺少。

方法

1.     制作缺损，即通过缺少区做一个与眼睑边缘大致平行的切口，游离皮肤和瘢痕组织，直到外翻得以矫正(图4.16a)。

2.     如果眼睑过度松弛，进行水平眼睑切除(图4.1 gb)。这通常发生在睑外翻存在较长时间时。

3.     在睑缘缝置两个眼睑牵引缝线以扩大缺损。

4.     根据需要切取局部皮瓣或移植片(p12)。缝合供体部位。将皮肤缝到缺损处。通常情况下，皮肤移植片被固定在床上，缝线在垫枕上结扎(图4.16c,d)。这往往会使睑缘外翻并使外翻持续。最好用细的连续可吸收缝线缝合移植片，并局部加压包扎48小时，而不做加压结扎缝合(图4.16e)。

注意：如果移植片很大，并且移植片下有出血的风险，就在移植片上做刺开切口，以便所有血液能被其上的加压包扎所吸收。

5.     术后保持眼睑牵引48小时。

注意：a. 取自从上睑的局部的内侧或外侧转位皮瓣对轻微程度的瘢痕性睑外翻是有用的。

      b．在可能的情况下，游离皮肤移植片应该延伸到超过眦角的水平界限。这样当移植片收缩时，就可以为眼睑提供一些理论上的内侧和外侧支撑。

c. 如果脸颊下垂很明显，通常采用外眦支撑进行矫正，可显著改善眼睑退缩和瘢痕性睑外翻。这可以减少或消除植皮的需要。

并发症

移植片下出血。治疗：如血肿是波动的，用注射器和大针头抽吸；给予全身抗生素；重新予以加压包扎。

矫正不足。治疗：:如果轻微，有时可以通过眼睑拉紧或外眦支撑和抬高来改善。如果更严重，增加更多的组织或抬高面颊。

（以上内容翻译自《A Manual Of Systematic Eyelid Surgery 》第三版） 

下面分享一例国外教学手术视频以加深理解。

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个人总结术中注意要点：

1. 判断需要替换的缺损的大小，须充分分离瘢痕区及其周围皮下组织，使其可以充分游离活动，并在张口、向上看时测量确定生理状态下最大移植皮肤组织需要量。
2. 一定是全厚皮瓣或移植片，应充分剪除脂肪等皮下组织。
3. 术中确保基底无活动性出血。必要时对于较大移植片上做多个引流切开口。术后加压包扎。
4. 术后防止创口挛缩至为重要，务必术后加压包扎并置反向睑缘牵引缝线（下睑向上拉，上睑向下拉）。