上方角膜缘性角结膜炎（Superior Limbic Keratoconjunctivitis）
上方角膜缘角结膜炎
第10章 上方角膜缘性角结膜炎（Superior Limbic Keratoconjunctivitis）
T. Hoang-Xuan
图A Graves眼病合并上方角膜缘性角膜结膜炎(superior limbic keratoconjunctivitis，SLK)患者
图B 上睑结膜乳头样增生
图C 上方角膜缘结膜和角膜呈点状荧光素染色
图D 上方角膜缘结膜和角膜呈点状虎红染色
图E SLK:与不太明显的上方角膜缘炎症相关的丝状角膜炎
上方角膜缘性角结膜炎(Superior limbic keratoconjunctitis, SLK)是一种常被忽视的慢性结膜炎症的病因，但其诊断相对简单，仅依据具有较高特征性和特异性的角膜结膜染色的形态学特征。丝状角膜炎患者必须考虑SLK的诊断。其发病机制尚不清楚，是许多讨论的主题。SLK经常被误诊或漏诊，这一事实尤其令人遗憾，因为它可能会使患者高度失能，但却有有效的治疗方法。
上方角膜缘性角结膜炎最初是由纽约一位名叫Theodore的眼科医生发现的，他以自己的名字命名了一种与卷丝相关的角结膜炎，他在1961年观察了几例这样的病例。1,2实际上类似形式的角膜炎在8年前已被Braley和Alexander描述。3Theodore角结膜炎和Thygeson角膜炎之间存在一定的混淆,它们被视单一疾病的特定形式。4,5TheodoreSLK现在已被明确定义。它是一种累及上方球结膜和睑结膜及邻近的角膜的慢性复发性疾病，表现为上皮点状角膜炎，可呈丝状。6-9
病因
上方角膜缘性角结膜炎影响所有年龄组，但在中年成人和女性中发病率较高。10曾有一例报告双胞胎受累。11通常为双眼(70%)，也可以是不对称的。20-50%的患者伴有甲状腺功能亢进(图A)。2.10.12
临床表现
眼部症状的特异性较差，通常包括不适、异物感或灼烧感以及畏光。眼红，有黏液分泌物。症状的轻重变化很大。重症患者可出现眼睑痉挛和假性上睑下垂。
重要的是，这些病变只影响眼球的上部。典型表现的包括上睑结膜乳头状增生(图B)，上方球结膜充血呈水肿并与下方巩膜附着不良，上方三分之一角膜的上皮点状角膜炎。如果不使用荧光素、虎红或利丝胺绿染色，SLK的诊断很容易被遗漏，因为在大多数病例中眼睛其他部分表现完全正常。上方角膜缘结膜和上方角膜呈点状染色是本病的特征性表现（图C和D)。角膜卷丝的存在(可见于33-50%的病例中)更加支持了该诊断(图E)。6,9,10Schirmer试验显示，四分之一的患者泪液分泌不足。10
病程为慢性，可有加重和静止，持续1 -10年。缓解的时间逐渐延长，疾病通常会自行平息。
缺乏角膜丝的鉴别诊断包括衣原体性结膜炎、Thygeson浅层点状角膜炎、角膜缘型春季角结膜炎和泡性角结膜炎。还有一种与接触镜相关的角结膜炎，其早期酷似SLK，但卷丝极为罕见；更晚期的角膜形态不同，角膜受累更弥漫，伴有基质混浊和血管翳形成。停戴接触镜总是有效的。这种形式的角结膜炎是由接触镜上的脂蛋白沉积或接触镜护理产品中所含的防腐剂(特别是硫柳汞)引起的过敏性超敏反应。18-22
当出现丝状角膜炎时，一种可能的鉴别诊断是干燥性角结膜炎，但其卷丝主要位于下方角膜。
病理
SLK的组织学和超微结构特征是众所周知的，因为结膜很容易取样(刮片、活检和印迹细胞学)。 8,10,19,23这些检查均显示上方球结膜上皮呈鳞状上皮化生、杯状细胞缺失、上皮细胞棘层变性。后者可见浓缩的核染色质，其在结膜印迹细胞学上的表现是高度特征性的(蛇样染色质)，24而且它们富含糖原。23结膜基质水肿，有大量扩张的淋巴管，仅有少量炎性细胞浸润。25从超微结构上看，球结膜上皮细胞含有胞浆内次级溶酶体，伴有透明角质颗粒和增多的微丝，微丝被压缩并扼住细胞核，使其呈现多小叶或多核外观。25相比之下，睑结膜富含杯状细胞；上皮正常，其绒毛被炎性细胞(多形核中性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞)浸润。17
发病机制
SLK的发病机制尚不清楚，但支持病毒病因的证据使得Smolin和Thoft在其著作《角膜》章节中将这种疾病归类为拟感染性疾病。26然而，无论是通过培养还是组织和超微结构检查，都没有发现任何感染原。4,8,13,25,27其他作者提出了免疫机制，15但结膜活检标本中罕见炎症成分、缺乏免疫标记物、以及对皮质类固醇滴眼液治疗反应不佳反驳了这一假设。17,28另一个原因可能是干眼综合征，但只有25%的患者会受到影响。17Wright认为，上睑结膜的慢性炎症会导致与之相对的球结膜成熟缺陷，进而导致角结膜炎。17许多专家倾向于机械性病因。26目前的理论是，过敏29或机械性刺激(如甲状腺机能亢进性突眼症)导致上方结膜炎症性水肿，并继发性球结膜松弛。然后就会发生恶性循环，上方球结膜和睑结膜表面相互刺激摩擦使得症状持续。SLK与甲状腺功能亢进相关的频率(20-50%的病例)，2,12,17内分泌病治疗期间眼部症状的消失，10,26以及有效治疗促进上方球结膜附着都支持这一机械性理论。
治疗
已经尝试了多种局部治疗的方法，结果非常不一致。它们包括抗病毒药物、抗生素、糖皮质激素、9甲基纤维素、乙酰半胱氨酸、17维生素A、14色甘酸钠、30和加压包扎。31宽的软亲水治疗性接触镜可缓解症状，31但需要特别监测，其本身可引起临床方面类似于SLK的结膜毒性。18-22
甲状腺功能障碍的治疗，以及严重类型的眼眶减压，这些本身就可治愈角结膜炎。10,12,26
30多年前，Theodore首次推荐浓度为0.5%的硝酸银溶液，仍是至今最有效的治疗方法之一。它必须是新鲜制备的，并立即使用。它的作用是收缩结膜并巩固其与下面组织的粘连。必须用棉梢涂抹在上方球结膜和睑结膜上，注意不要触及角膜(有银沉积纹染的风险)。眼表必须在2分钟后冲洗。2硝酸银治疗可根据症状每周重复进行。
当硝酸银疗法无效或不可使用时，手术是一种选择。有些方法通常只有短暂的效果，如上方球结膜热烧灼32或受累球结膜后退。长期效果最好的方法是切除上方角膜缘结膜(从10点和2点的位置进行球结膜环形切除，切除12点子午线处5mm的弧形结膜和Tenon囊)。将结膜固定在巩膜上似乎没有什么益处。13,25,33不良反应罕见的或非常罕见，包括严重干眼综合征患者的假性上睑下垂或巩膜变薄。34
参考
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