美国急诊医师协会一氧化碳中毒指南
摘要：
美国急诊医师学会的这项临床政策解决了急性一氧化碳中毒急诊病人的评估和管理中的关键问题。写作小组进行了系统的文献回顾，得出以证据为基础的建议，回答以下问题：1)在急诊科疑似急性一氧化碳中毒患者，非侵入性碳氧血红蛋白测定可以用来准确诊断一氧化碳中毒么？2)在诊断为急性一氧化碳中毒的急诊科患者中，与常压氧疗相比，高压氧治疗是否能改善远期神经认知结局？3)诊断为急性一氧化碳中毒的急诊科患者是否可以使用心脏检查来预测发病率或死亡率？根据现有数据，对证据进行了分级，并提出了建议。
临床问题：
1.在疑似急性一氧化碳中毒患者中，是否可以使用无创性COHb测量来准确诊断CO毒性？
患者管理建议
B级推荐：不要使用无创COHb测量（脉冲CO血氧定量法）来诊断疑似急性CO中毒患者的CO毒性。
文献检索关键词：一氧化碳中毒，碳氧血红蛋白，血气分析，肌钙蛋白，血氧测定，医院急诊，急诊室，急诊科，关键词/短语的变化和组合。搜索包括1980年1月1日，搜索日期为2015年7月21日。
研究选择：在搜索中确定了138篇文章; 从搜索结果中选择13篇文章进行进一步的审查，其中包括5个研究此关键的问题。
在疑似CO中毒的患者中，CO暴露一直以来通过静脉或动脉血氧分析获得的COHb来测定。未中毒的患者COHb水平不同，不吸烟者的血液COHb水平通常为3％或更低，而吸烟者的水平则高达10%。2005年，美国食品和药物管理局（FDA）首先批准了一种无创脉冲式氧饱和度测量仪来测量CO饱和度（类似于通常用于测量和监测血氧饱和度的指尖脉搏血氧饱和度测量仪）。脉冲CO氧饱和度测量仪与传统的血液COHb分析相比有几个潜在的优势：脉冲CO血氧饱和度测量是快速的，无创的，能够连续测量，并且可以以较少的额外成本评估多个患者。然而，因为CO含量的快速测量可以预防残疾发生，所以没有高敏感度的诊断试验通常不会有帮助。作为重点强调，这里提到的临床问题，无创性CO血氧定量法准确诊断急诊疑似CO中毒的患者能力，是一个来自无创性CO血氧定量法筛查急诊和院外人群CO中毒实用性的单独临床问题；对于后者的使用，灵敏度较低的设备可能仍然是有益的。在回顾文献以确定无创脉冲CO血氧饱和度的准确性时，确定了Ⅱ类和Ⅲ类证据。
在唯一的Ⅱ级研究中，Touger等人招募了120名疑似CO中毒的急诊患者，每个患者同时接受常规血液COHb测试和使用脉冲CO-血氧计的非侵入性COHb测试。在这些研究对象中，23例符合作者对血液检测中CO毒性的定义（COHb水平15％）。血液和非创伤性COHb值之间的平均差异为1.4％（95％置信区间CI为0.2％～2.6％）；然而在33.3％的患者中，两项检查之间的一致性超过了作者预定的可接受范围（5％COHb）。无创性检查检测COHb水平大于15时的敏感性为48％（95％CI为27％〜69％），特异性为99％（95％CI为94％〜100％），检测COHb水平大于15时，阳性LR为48（95％CI4.5〜未定），阴性LR为0.5（95％CI 0.3〜1.0）％。这项研究有几个重要的局限性，包括研究人群实际CO中毒发生率低，COHb检测确切时间的报告不清楚，以及吸烟状况的确定，这可能会混淆一氧化碳中毒的诊断。
两项Ⅲ类相似的设计研究被用来来检查CO血氧测定的诊断性能。Sebbane等测量了单个ED患者中可疑CO毒性的93例患者的血液和非创伤性COHb水平。虽然两次测试之间COHb的平均差异很小（-0.2％标准偏差[SD] 3.3；95％的一致性限值-6.7,6.3）。但该研究具有实质限制。只有33％的患者同时接受了检测，46％的患者进行了无创检测（平均时差19分钟），剩余的21％进行了血检（平均时间差未报告）。此外，在不同时期的测定设计中执行第二次测试并因此将患者纳入研究的决定可能受到初始测试结果的影响。在一项较小的研究中，Coulange等对12例疑似CO中毒的患者进行了血液和非侵入性检测。作者发现COHb水平的平均差异为-1.5％（SD2.5；95％的一致性限制-6.4，3.4）。这三项研究一起不支持使用无创检测来检测疑似CO中毒患者的COHb水平升高。
另外两项Ⅲ级研究探索了对相同患者进行简单无创性CO血氧测定抽样。Roth等人2011年的一项研究确定了1,578例非侵入性CO血氧定量筛查试验患者在无创性测量60分钟内进行了血液COHb检测。1,578名研究患者中只有17人符合CO中毒诊断（1.1％；95％CI 0.6％〜1.7％），限制了本研究的结论。该队列的无创性COHb读数比血液COHb检测高3％，两项检查的一致性范围为-3.6％〜9.5％。最后，Weaver等的一项Ⅲ级研究测量了1363名患者的方便样本中的同时血液和非侵入性COHb水平，4名患者（0.3％；95％CI为0.1％-0.7％）确定了CO中毒中毒。虽然对于可疑CO毒性患者无创检测的准确性提供了有意义的数据，但无创性检测低估了4例CO中毒患者的COHb水平。其中2例患者的血液COHb水平相对较低（8.7％和8.4％），无创性检测无法支持CO中毒的诊断（无创CO浓度分别为4％和2％）
未来的研究
首先，如果开发新的非侵入性设备来测量CO暴露程度，那么以ED为基础的前瞻性研究应关注可疑急性中毒的患者，并将这些设备与传统检测方法同时进行比较。其次，在这篇文献的回顾中，有一些隐匿性一氧化碳中毒的临床病例使用无创性CO测量来确定。然而，我们审查所涉及的临床问题涉及此设备的诊断准确性。未来的研究，使用新的数据或对以前的数据进行系统回顾，应该调查非侵入性装置在未分化的ED患者队列中筛查升高的COHb的效用，特别是在不明原因的中毒中。
2.在诊断为急性一氧化碳中毒的急诊科患者中，与常压氧疗相比，高压氧治疗是否能改善远期神经认知结局？
病人管理建议
B级推荐：急诊医师应对急性CO中毒患者采用HBO2治疗或高流量常压治疗。目前还不清楚HBO治疗在改善长期的神经认知结局中是否优于常压氧疗法。
文献检索关键词/词组：一氧化碳中毒，高压氧，常压氧疗，治疗结果，风险评估，预后，神经系统后遗症，认知障碍，神经毒性，关键词/短语的变化和组合。搜索包括2006年1月1日，搜索日期为2015年7月21日。
研究选择：在搜索中确定了216篇文章; 从搜索结果中选择了43篇文章进行进一步的审查，其中包括7个研究这个关键的问题。
急性CO毒性的临床结果中，长期神经认知缺陷，一般认为是神经系统后遗症中最可怕的。HBO2显着降低了COHb的半衰期，并被认为可以改善严重CO中毒后的神经系统结局。从分子生理学角度来看，HBO降低了脂质过氧化反应，氧化应激过程中细胞凋亡的风险。尽管有大量关于使用HBO2预防神经系统后遗症的文献，但其在急性一氧化碳中毒方面的益处仍然存在争议。对于这个关键问题，2008年ACEP临床政策的所有分级医学文献再次被评估。另外，还进行了更新的文献检索。总共有2篇荟萃分析（Ⅱ类证据Ⅲ类证据）和5篇原始研究文章（Ⅱ类证据Ⅲ类证据）被用来支持这个关键问题的建议。其中对4项研究在之前公布的临床策略中进行了广泛的讨论。
2011年，一项纳入6项研究的Ⅲ类证据的Cochrane数据库荟萃分析，研究了HBO2治疗急性一氧化碳中毒的益处这篇文章将HBO2治疗组和常压治疗组进行比较，以评估神经系统后遗症为主要结局。在1,361名患者中，接受HBO2治疗的患者发生神经系统后遗症的比值比（OR）为0.78（95％CI 0.54〜1.12）。作者注意到试验中存在显着统计学和方法学异质性，可能影响试验结果的阳性或阴性结果偏倚。其中一项阳性结果试验不适用于多项假设检验，另一项可能在试验期间通过改变1项主要终点引入了偏倚。在阴性结果的试验中，2项受限于排除了严重中的毒患者，1项有明显的失访率。这些研究结果与同一主要作者的2005年Ⅱ类证据荟萃分析的结果几乎完全相同，并且与纳入的研究和数据有相当大的重叠。在此前的系统评价中，纳入了266项研究，共有1479名随机患者。组间神经系统后遗症的OR为 0.77 (95% CI 0.51〜1.14)。这两篇文章的质量被进行了仔细评估，统计分析是合适的，使用随机效应模型和敏感性分析。这两个荟萃分析都包括个别研究，这些研究被我们的证据分级法（即X级）确定为主要的方法学缺陷。这两个荟萃分析的结论是不清楚使用HBO2治疗与常压氧疗相比是否改善神经认知的结局。
上述荟萃分析中至少有一项纳入了本综述所包含的其余临床试验。总的来说，这5个原始研究证明对急性一氧化碳中毒患者使用HBO2治疗急性CO中毒的支持不一致。3项研究（1个Ⅱ类证据和2个Ⅲ类证据）没有获益，而Ⅱ类证据报道了HBO2治疗对神经认知结局的益处。
研究报告没有收益
在一项Ⅱ类研究中，Scheinkestel等将191名患者随机分为HBO2治疗或正常氧压治疗，在1个月的随访中发现神经系统后遗症无统计学差异。大量患者（73％）有严重症状，许多患者接受多次（>3次）HBO2治疗。一个重要的限制是失去了54％的受试者的后期随访。另外，许多患者由于CO暴露延迟了HBO2的治疗。无论何时发生CO暴露所有患者转诊至CO中毒都是合适的（HBO治疗的平均延迟时间为7.1小时）。
最近，2011年的一项Ⅲ类研究，Annane等根据患者初始主诉中是否存在昏迷，将385名急性中毒的CO患者随机分为2个试验组（A和B）。这两项试验的主要结果是由患者问卷和体格检查确定的神经系统后遗症，而不是正式的神经精神测试。治疗干预因试验而异。在试验A（n=179）中，没有昏迷的患者被随机分配到正常压力或正常压力氧气加1次HBO2治疗。在试验B（n=206）中，昏迷患者被随机分配到常压氧加1次 HBO2治疗或常压氧加2次 HBO2治疗。在临时分析中，试验A显示，在神经系统后遗症方面，HBO治疗无效（58％比61％；未调整OR=0.90；95％CI 0.47-1.71）。试验B显示随机接受2次HBO2治疗组（47％比68％；未调整OR=0.42；95％CI 0.23-0.79；危害人数≥5）的组的结果趋于恶化。考虑到对患者造成的伤害，该研究提前停止。
最后Raphael等对老年人进行的Ⅲ类研究，通过是否存在昏迷将629例急性CO中毒患者随机分组。非昏迷患者（n=344）是被分配接受HBO2治疗或常压氧治疗，而昏迷患者（n=286）被随机分配到1或2次HBO2治疗。在2个研究中，恢复率没有差异（A组：66％对比68％HBO2治疗；B组：52％对比54％HBO2治疗）。然而，这项研究可能不足以发现真正的差异。
这些研究在提示HBO2治疗没有益处时还存在两个额外的方法学局限性。首先，所有3项研究的患者都是在接触CO后12小时内开始治疗。研究表明，HBO2治疗的有益作用可能会在接触时间超过6小时后明显减少。其次2项研究中使用的HBO2治疗剂量可能不理想。Raphael等和Annane等的研究在HBO2治疗期间使用2个大气压绝对压力（ATA），而证明HB02治疗获益的研究则使用2.5〜3 ATA。有人担心这种剂量差异可能解释治疗效果的多变性。
研究报告获益
在一项2002年的Ⅱ类证据研究中，Weaver等报道了一项使用HBO2治疗的患者的预后改善，双盲单中心随机临床试验中。治疗组患者接受3次HBO2治疗。第一次使用3 ATA 1小时，然后2 ATA 1小时；其余的使用2 ATA。这项研究还包括在接触CO后24小时内开始使用HBO2治疗的患者。中毒后6周，HBO2治疗使神经系统后遗症发生率明显降低21％（95％CI为6％〜34％），（46％vs 25％；未调整OR=0.39；95％CI为0.20〜0.78；NNT = 5）。该常压氧疗组仅接受1次安慰治疗，而HBO2组接受3次HBO2治疗。这项研究的主要争议是，在入选时，不成比例的小脑功能障碍患者被随机分配至对照组（15％的控制与4％的HBO2治疗）。
另一项研究证明HBO2治疗获益的是Thom等人的Ⅱ类研究。本研究是一项较小的试验（n=60），接受1次HBO2治疗与100％常压氧气面罩吸氧的患者相比。HBO2治疗方案为2.8个ATA，持续30分钟，然后是2个ATA，持续90分钟。HBO2治疗组中23％的患者神经系统相关后遗症发生率降低8％〜38％（23％vs0％；未调整OR=0.06；95％CI0〜1.03；NNT=4.3）。这是我们文章中唯一一个所有受试者在CO暴露6小时内接受治疗的系统评价。然而，意识丧失的患者被排除在外，因此与其他试验相比，队列更小，中毒更轻。另外，神经系统后遗症的评估结果是由非临床医生完成的。
目前的试验在解释HBO2治疗用于预防神经系统后遗症的效果方面差异很大。在各项试验中缺乏标准化（如中毒严重程度，初始HBO2治疗时机[<6与> 6小时]，HBO2治疗剂量[2与2.5至3 ATA]，神经系统结局的定义以及随访时间窗）和对使用HBO2治疗难治性急性一氧化碳中毒的益处或危害作出明确的结论。尽管存在潜在危害的担忧（例如，气压伤，室内缺乏直接医疗护理，远距离转运），但从现有数据来看，决定这些危害是否超过HBO2的潜在利益是困难的。
未来的研究
尽管已经有关于这一主题的文献，但很少有设计良好的临床试验，这些试验的结果并不能在HBO2治疗预防神经系统后遗症中起决定性作用。需要一个充分的高效能的多中心随机对照试验，有明确的纳入标准，标准化的治疗方案，HBO2治疗的最小延迟时间，以及长期充分随访，才能明确地回答这个问题。理想的情况下，进一步的研究应该包括长期以来认为神经系统后遗症风险较高的群体，如儿童和胎儿。
3.诊断为急性一氧化碳中毒的急诊科患者是否可以使用心脏检查来预测发病率或死亡率？
病人管理建议
B级推荐：在中度至重度一氧化碳中毒的急诊科患者中，可使用心电图和心脏生物标志物水平来鉴别急性心肌损伤，从而预测预后不良。
文献检索的关键词/短语：一氧化碳中毒，急性一氧化碳中毒，心功能试验，诊断显像，心脏试验，超声心动图，放射性核素显像，脑钠素肽，肌酸激酶，生物标志物，肌红蛋白，肌钙蛋白，体层摄影术，生存率，预后，风险评估、发病率、死亡率和变化关键词/短语组合。搜索包括1980年1月1日，通过2015年7月21日的搜索日期。
研究选择：共检索到97篇文章。从搜索结果中选出28篇文章。为了进一步的审查，2个研究包括这个关键问题。
CO被认为有心脏毒性。认为气体与肌红蛋白结合，导致心脏电生理、功能和形态改变，从而影响有或没有心血管疾病的患者。毒性可能不仅来自组织的直接缺氧，也可能是由于细胞水平的变化和损伤所致。有研究表明，急性CO中毒的患者急性心肌损伤发生率在37%至53%。
通常，这种损伤是由异常的实验室试验结果确定（如肌酸激酶或肌钙蛋白水平升高）或心电图缺血改变；一些学者专门研究T波作为一个指标。有人提出，鉴别心脏毒性可能会使医疗保健提供者做出治疗和随访决定，或考虑暴露的患者发病率和死亡率的风险；因此，作者已经调查了心脏检查是否可以预测发病率。
2006年，Henry等（Ⅱ类证据）发表了唯一一项前瞻性研究，检查CO暴露时急性心肌损伤中毒患者的长期死亡率。在这项研究中，230例中重度中毒患者的随访中位数时间为7.6年。收集基线数据，包括但不限于表面呈现的严重程度，住院时间，心电图上的缺血性改变和心肌酶水平，并与死亡率比较以确定CO中毒患者的长期死亡率的独立预测因子。将死亡率与匹配的全国死亡率数据进行比较。入选对象的平均年龄为47岁，合并症发生率较低。尽管对更严重中毒患者有选择性倾向（即100％接受HBO2治疗，81％有一过性或持续性意识丧失，52％为插管，12％需要利多卡因或硝酸甘油，6％需要药物支持血压）只有5％（12名患者）院内死亡；但在随访期间，24％死于院外环境，这是未暴露患者匹配的全国死亡率数据的3倍。在入选心肌损伤的受试者中，38％在随访期间死亡，而没有心肌损伤的患者为15％。但在随访期间，24％死于院外环境，这是未暴露患者匹配的全国死亡率数据的3倍。在入选心肌损伤的受试者中，38％在随访期间死亡，而没有心肌损伤的患者死亡率为15％。同样值得注意的是，心脏病死亡率明显不同（44％比18％）。多变量分析显示，即使在辅助倾向评分分析（调整后的危险比率：1.90；95％CI：1.02〜3.37）后，急性心肌损伤（调整后的危险比率= 2.1；95％CI 1.2〜3.7）（例如，年龄，性别，糖尿病，高血压，吸烟，既往心脏疾病）特征也是预测死亡率独立影响因素。因此，CO介导的急性心脏损伤患者的长期死亡率明显较高，并且更可能由于心脏原因而导致死亡。
2015年，Shen等发现急性心肌损伤是148例故意CO中毒合并急性呼吸衰竭患者，接受HBO2治疗的预后不良的独立预测因素（OR = 2.8；95％CI 1.2〜6.5）。不良预后被定义为院内死亡率或神经系统后遗症。与不良预后相关的其他变量包括低血压，白细胞计数，天冬氨酸氨基转移酶水平，血尿素氮水平和从急诊科到达治疗开始的时间。
未来的研究
CO中毒急性心肌损伤未来研究应该着重关注心脏检查的作用以及在不太严重的中毒患者中的观察。此外，在已知CO中毒后有高发病率和死亡率风险的患者中，研究可以更积极的调查初始侵入性检查和进行长期的心脏管理。
文章来源：《Annals of Emergency Medicine》2017年1月报道：美国急诊医师协会一氧化碳中毒指南
