4岁半女童反复咳喘3年，究竟为何？
上海交通大学附属第一人民医院 洪建国
病例介绍
患儿，女，4岁半，因“反复咳喘3年余，加重1 d”于2019年8月9日收住入院。
患儿于出生后8月龄受凉后出现咳嗽伴喘息，当地医院诊断为喘息性支气管炎，给予解痉平喘止咳治疗后，症状可缓解。此后反复出现咳喘，多在感染、天气骤变、运动后出现，晨起、夜间加重。当地医院多次诊断为喘息性支气管炎，进行对症治疗，症状缓解后即停药。1 d前外出就餐后突发咳嗽伴喘息，至夜间咳喘加重伴气促，遂急诊入院。
患儿既往有湿疹病史，曾因食用“海产品”后时有咳嗽，因此自幼限食“海鲜”，此次外出就餐时曾摄入数只海虾。
入院时查体：体温37.0℃，呼吸40次/分，脉率118次/分，血压92/60mm Hg，氧饱和度88%；急性面容，神志清楚，唇周发绀青，语不成句；可见呼吸三凹征，双肺可闻及广泛哮鸣音；心脏未见异常；腹部及神经系统检查未见阳性体征。
实验室检查：总IgE 864U/mL，屋尘螨特异性IgE 32U/mL，虾特异性IgE＞100U/mL。
肺通气功能：重度阻塞性通气功能障碍。
住院诊断：支气管哮喘急性发作（中度），海虾过敏。
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1.您认为女童当地医院多次诊断为喘息性支气管炎，而没有进行过敏相关检查的原因，可能有
哪些？
2.在临床实践中，喘息患儿在哪些情况下应高度怀疑可能与过敏有关？
3.食物过敏儿童除做好食物回避外，还有没有其他措施可能有助于降低其哮喘的发生风险？
针对该病例，上海交通大学附属第一人民医院洪建国主任进行了深度剖析，同时就上述问题发表了看法。
随着儿童期感染性疾病患病率的下降，最近几十年内，儿童过敏性疾病的患病率有所上升。近年来的流行病学调查显示，我国儿童哮喘和食物过敏患病率呈同步上升趋势，食物过敏与儿童哮喘的关系是备受关注的重要临床问题之一。国外研究显示，有48%的哮喘儿童存在食物过敏，而在食物过敏的儿童中约有半数患有包括哮喘之内的呼吸道过敏性疾病。食物过敏与儿童哮喘呈强相关性，OR为2.87，尤其是生命早期食物过敏可以增加过敏性哮喘的危险度。在双盲安慰剂对照的食物激发阳性哮喘儿童中，27%的患儿虽然没有临床症状，但是乙酰甲胆碱激发试验阳性。虽然儿童哮喘与食物过敏关联的确切发病机制目前尚不清楚，但最近提出了“双重暴露”假说，认为特应质(atopy)个体早期发生的湿疹可导致皮肤屏障作用受损，食物变应原可以通过皮肤进入体内而致敏，当患儿再次摄入或吸入相应的变应原时，就可能产生相应的临床过敏反应。然而，目前此假说并不能解释所有的临床现象，而且现有的主要研究结果源于动物试验，因此尚待进一步的人体研究予以证实。但是，无论如何，食物过敏和儿童哮喘都是由基因易感性和环境共同作用的结果，可以分为过敏性和非过敏性，提示遗传易感性和环境刺激是2者发病的共同基础。
本例患儿在婴儿期即出现湿疹和发作性咳嗽伴喘息，高度提示其为特应质个体。虽然由于种种原因，患儿在早期未进行过敏相关检查，但是因其自幼进食“海产品”后有咳嗽症状史，所以家长采取了回避措施，导致其食物过敏与喘息的关联性被临床所忽视，直至此次发病后通过特异性IgE抗体检测才被确定为对螨虫和虾过敏。
食物过敏与儿童哮喘的影响是双向性的。流行病学资料显示，与无食物过敏的儿童相比，食物过敏儿童的哮喘发病时间更早，而多重变应原致敏可以进一步增加儿童哮喘的危险度。食物过敏增加哮喘危险度的病理生理机制主要与IgE介导有关。患儿通过食入或吸入途径暴露于致敏食物后，特异性IgE通过肥大细胞产生组胺和白三烯等炎症介质，加重气道炎症，随之导致支气管痉挛，临床上出现喘息症状。该类反应发生迅速，在接触致敏食物后1～2 h即可出现症状，除喘息等呼吸道症状以外，还可出现皮肤、胃肠和心血管系统症状。有部分患儿的食物过敏为非IgE介导，此类反应主要与细胞反应为主，症状相对发生较晚，一般发生在接触致敏食物后12～24 h，但是非IgE介导的食物过敏对哮喘的影响小于IgE介导的食物过敏，也可以累及皮肤和胃肠。
在临床实践中可以发现，食物过敏尤其是多重变应原致敏和严重食物过敏儿童的哮喘往往难以控制，可以增加哮喘住院率，哮喘控制药物的应用强度也更高。有研究表明，食物过敏是危重症哮喘发作和哮喘入住重症监护病房的一项重要的危险因素，而在哮喘严重发作需要接受辅助通气的哮喘儿童中，食物过敏和哮喘控制不良是危及生命的哮喘发作的独立危险因素。
反之，哮喘也会影响食物过敏的严重度，增加严重过敏的发生。哮喘儿童接触过敏食物后，发生严重的全身过敏反应的危险度明显增加，临床医师应予以注意。
由于食物过敏与儿童哮喘的紧密关联，在临床实践中要对食物过敏者进行哮喘评估。一旦确定哮喘诊断，即应按照儿童哮喘诊治指南进行规范的抗哮喘治疗。在喘息儿童中进行食物过敏评估更为重要，尤其是对于幼龄儿童，变应原的评估即是寻找触发喘息的因素，同时有利于对远期哮喘危险度的判断，并且可以为变应原特异性免疫治疗提供依据。本例患儿由于未能在早期进行食物变应原评估，从而引发了本可避免的食物过敏所致的重度哮喘的急性发作。
临床上一般可以通过病史、详细的体格检查和实验室检查（血清特异性IgE）及皮肤点刺试验来鉴别可疑的过敏食物。虽然口服食物激发还是目前公认的确诊食物过敏的金标准，但在大多数情况下，可以通过详细的病史和回避方法识别过敏食物。已知食物过敏的哮喘儿童的主要功能异常和炎症表现包括气道高反应性、呼出气一氧化氮水平增加以及血中嗜酸性粒细胞计数增加，所以食物过敏的哮喘儿童应尽可能完成这些检查，以识别出高危患儿，这是因为他们可能需要接受更强化的治疗方案。
在食物过敏的哮喘儿童中，从治疗角度而言，一旦确定食物变应原，回避过敏原是基础，因此建议采取回避措施。研究显示，在经口服食物激发证实的食物过敏哮喘儿童中，回避过敏食物可使54.5%的哮喘得到控制。食物回避不仅要从饮食中去除相关过敏食物，还应注意在儿童生活的环境中去除相关过敏食物，有人甚至建议照料者也应注意避免暴露于相关过敏食物。国外多项指南指出，哮喘伴食物过敏的高危患儿应随身备有自主注射肾上腺素针以减轻疾病的危重度以及避免死亡。患儿和（或）家长要学会识别和及时治疗危及生命的事件，应制定一项简明易行的行动计划，并备有短效β2受体激动剂和抗组胺药物以备急用。
食物过敏与儿童哮喘密切相关。食物过敏尤其是早期食物过敏是儿童哮喘的高危因素，食物过敏可触发哮喘发作，也可以加重儿童哮喘的严重度，是哮喘控制不良的主要因素之一。反之，儿童哮喘也可以加重食物过敏反应的严重度，是发生严重食物过敏反应的主要危险因素之一。临床医师应当重视2者之间的关系，早期识别致敏食物并采取适当的回避措施，同时加强儿童哮喘的规范化控制措施。对于高危儿童，应提供如何使用急救药物和处理的行动计划，以避免严重过敏反应的发生。
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最后编辑于 2021-04-21 · 浏览 1904
