急诊实习

其实距离在急诊实习已经过去好久了，现在才想这还是要记录一下。

我被分到的是急诊外科，主要是外伤、急腹症一类的疾病，但我更喜欢去抢救室，下面是我的一点小总结。

9.21夜班

一、电除颤

1、操作：打开开关→心电图识别→默认为非同步，可选同步→选焦耳（200J）→充电（charge）→涂导电乳液→放电极板（一个在胸骨右缘2、3肋间，另一个在心前区）→电极板紧贴皮肤并有一定压力，同时放电（注意离开病人，不要有金属）→5个循环CPR→评估意识、搏动、呼吸

2、非同步：室颤、室速、无脉性室速

   同步：室速、室上速（内科药物治疗无效或有血流动力学障碍）

二、有创呼吸机http://www.360doc.cn/mip/804752060.html

1、模式：

A/C：辅助/控制模式，无自主呼吸—控制（易人机对抗）；有自主呼吸—辅助

VCV（容量控制）、PCV（压力控制）、PSV（压力支持）

IPPV：间歇正压通气，不受自主呼吸影响，控制通气

SIMV：同步间歇指令通气，与自主呼吸同步，两次送气之间不受呼吸机影响

CPAP：持续气道正压通气，有自主呼吸

2、参数：VT、Timsp（吸气时间）、f（呼吸频率）、O2vol％、Pinsp（吸气压力）、PEEP

三、心律失常

1、类型

①室上速：青年，突发突止，P波消失，QRS正常，f150-250次/分。

刺激迷走神经（压迫颈动脉窦、Valsava动作、刺激呕吐）➡药物（腺苷、CCB、普罗帕酮）➡直流电复律（药物无效、血流动力障碍）

2、抗心律失常药物

广谱：普罗帕酮（Ic）、胺碘酮（III）、β阻滞剂（II）

室性：利多卡因（Ib）

室上性：维拉帕米（IV）

心衰＋房颤：洋地黄

洋地黄中毒：苯妥英钠

3、心电图操作：

①先连肢体导联，红黄绿黑（右上，左上，左下，右下），电极片涂盐水，放于内侧

②然后胸导联，红（乳头胸骨左）黄（乳头胸骨右）绿（黄褐之间）褐（锁骨中5肋间）黑（腋前线平绿）紫（腋中线平绿）

四、骨折切开复位指证：

①骨折端之间有肌肉或肌腱等软组织嵌入②关节内骨折③骨折并发主要血管、神经损伤④多处骨折⑤四肢斜形、螺旋形、粉碎性骨折及脊柱骨折并脊髓损伤

五、脱水补液

六、抽搐（纠酸时应注意）

1、碱中毒→低钙：氢离子和钙离子都与血浆白蛋白结合，氢离子↓→结合钙↑、游离钙↓→低钙

2、低钙→抽搐：钙↓→对钠抑制减弱→通道开放时钠大量内流→阈下刺激也可以引起动作电位，阈电位下移（阈电位：引起大量钠通道开放触发动作电位的膜电位临界值）

老师作业

1、阑尾炎诊断、鉴别

【阑尾炎的诊断- 百度文库 】https://wk.baidu.com/view/b9ce0f19650e52ea55189893?fromShare=1&fr=copy&copyfr=copylinkpo

2、嵌顿疝、斜直疝

https://m.sohu.com/a/275442411_100281680?strategyid=00014

3、胆道三联征、五联征

三联征：寒战高热，腹痛，黄疸

五联征：寒战高热，腹痛，黄疸，休克，中枢神经系统抑制

4、胰腺炎

1）诊断：

①病史：胆道疾病、饮酒、暴饮暴食、壶腹括约肌炎症肿瘤、高脂血症

②临床表现

症状：腹痛（持续，左肩左背部放射，左上腹，剧痛），呕吐（吐后不缓解），腹胀，腹膜刺激征，发热，黄疸，休克，呕血，便血，抽搐（低钙）

体征：腹膜刺激征，Grey-Turner（腰，季肋，下腹），cullen征（脐周）

③检查

实验室：血淀粉酶，脂肪酶升高3倍以上，白细胞，CRP↑，Ca↓

影像学：CT，B超胰腺水肿，胰周液体积聚，坏死物，假性囊肿

④分度

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2）治疗：

①一般处理：禁食，胃肠减压，维持水电解质，镇痛解痉

②器官支持：密切监测，呼吸（吸氧，血气），ARDS(机械通气，GC)，循环（补液），肝肾（保肝药，CRRT），胃肠道（PPI，促动力）

③抑制胰液分泌：生长抑素，PPI，蛋白酶抑制剂

④抗生素：G-杆菌和厌氧菌，脂溶性（血胰屏障），7-14天

⑤营养支持：中重度先肠外，动力恢复后肠内

⑥胆源性：42-72小时内ERCP，保守治疗为主

⑦并发症：假性囊肿，胰周液体积聚，坏死物积聚，包裹性坏死物一般可吸收，脓肿穿刺引流。

9.24白班

一、高血压急症

1、定义：原发或继发高血压患者，某些诱因下血压突然和显著升高（一般超过180/120），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能急性损害。包括：高血压脑病、颅内出血、脑梗死、急性心衰·、肺水肿、ACS、主动脉夹层、子痫。

   亚急症：血压高但不伴有症状和进行性靶器官损害

2、处理：

①降压：短效迅速药物（硝普纳、硝酸甘油、尼卡地平、拉贝洛尔）

  数分钟-1小时，降压幅度＜25％；2-6小时，降至160/100；24-48小时，降至正常。

②密切监测血压、尿量、生命体征，对症支持，心、脑、肾、肺

③个体化，注意基础血压、年龄、合并靶器官损害

二、周围神经损伤

http://www.zysj.com.cn/lilunshuji/gukexue/989-9-2.html

尺神经：爪形手，手掌手背尺侧一个半指感觉障碍

桡神经：垂腕，手背桡侧半、桡侧两个半指近节指骨、上臂及前臂后部感觉障碍

正中神经：对掌障碍，桡侧三个半指掌面及远节指骨背面感觉障碍

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三、蛛网膜下腔出血

1、常见病因：动脉瘤（好发于脑底动脉环大动脉分叉）、A-V畸形（大脑中动脉分布区）、moyamoya病

2、临床表现：活动后剧烈头痛、恶心、呕吐、脑膜刺激征（颈强直、布氏征、kernig征），一般无局灶神经缺损症状

3、影像

  CT：早期，中脑或脑桥周围脑池高密度

  MRI：病后1-2周仍可见高信号

  DSA：诊断颅内动脉瘤、动静脉畸形、脑血管痉挛

  CTA、MRA：无创，但敏感性、准确性不如DSA

4、处理：

①高侧卧位、清理呕吐物、就近治疗、避免搬动，密切监测，避免再出血

②脱水降颅压、降血压、镇静、止痛

③出血量大脑室穿刺引流

④病因治疗：介入栓塞或手术

四、慢性肾衰

五、断指

六、急腹症

七、气管插管https://b23.tv/hLXrvl

9.28白班

一、输血

1.适应症：

①急性失血：＞20%输浓缩红细胞，严重贫血（Hb＜60g/L）,重症感染（抗体，白细胞），白蛋白减少，凝血障碍（血小板，凝血因子）

https://b23.tv/qoWbUr

2.输血量

http://www.360doc.cn/mip/773547288.html

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3.输血不良反应及防治

https://wk.baidu.com/view/ea2aeb727e1cfad6195f312b3169a4517623e516

2U是400ml，可提高血红蛋白10g/L

二、上消化道出血

https://mp.weixin.qq.com/s/htkaiQ7h-EknDdQt5gJ_1Q

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9.29夜班

一、缝合

https://b23.tv/qoWbUr

10.6白班

一、酸碱平衡

①PH定酸碱②原发因素定代呼③代偿定单混④AG确定代酸及类型

见诊断学