该如何看待胚胎评分和囊胚培养

一位女士取卵后第3天胚胎质量较差，医生建议她先移植这枚Ⅲ级胚胎，女士表示反对，“要么废弃胚胎、要么选择囊胚培养，养成后再移植”。那么，胚胎质量差就一定要废弃吗？囊胚培养液能让胚胎“转危为安、起死回生”吗？

该如何看待胚胎评分和囊胚培养

江苏省人民医院生殖中心：林玉婷

胚胎是如何评分的？

胚胎的发育是个动态的过程，首先精子与卵子结合，形成受精卵，这是第0天。正常的受精卵进一步分裂发育，第1~3天的胚胎称为卵裂期胚胎；而发育潜力好的胚胎到第5~6天就会发育成囊胚。

胚胎师在高倍（200~400倍）显微镜下通过观察胚胎形态的各种指标对胚胎进行评级。通常外观漂亮、生长速度正常的胚胎相对评分较高，这种方法简单、迅速、无创伤，是国际上公认的评价胚胎质量的一个标准。

D3胚胎的评分

对第3天胚胎的评分，通常会注重卵裂球细胞数目、卵裂是否均一以及碎片这三个方面。

卵裂球细胞数目着重反映一个胚胎的卵裂速度，若其卵裂速度匀速且稳定，我们可以将其视为发育基本正常的胚胎；大量临床数据显示，最佳的第3天胚胎，其卵裂球细胞数目为7~9个，而且卵裂球细胞数目达8个的胚胎，其染色体异常的比例相比其他同期胚胎也是最低的，可以说是一个“好”胚胎。而除了评估卵裂速度外，我们还会评估细胞分裂形态，即卵裂是否均一，换句话说，卵裂球之间是否有大小胖瘦之分。若卵裂球形态大小不一，通常这种胚胎发育潜能也较低。另外一个评价指标是胚胎碎片，可以把它看成是胚胎在发育过程中产生的废物，是细胞凋亡的征象，一般认为与胚胎的质量和发育潜能相关。

综合这些指标，我们把胚胎分为四个等级：Ⅰ~Ⅱ级的胚胎外观漂亮，卵裂球的数目适当，大小均一，产生无或者少的碎片，统称高评分胚胎；Ⅲ级胚胎外观形态欠佳，发育潜力较弱，故Ⅰ~Ⅲ级的胚胎又统称可移植胚胎；Ⅳ级胚胎几乎不具有发育潜力，因此建议废弃。

第3天D3胚胎评分的局限性

目前的第3天胚胎评分还停留在“以貌取胚”的阶段，这些评价标准是刻板的，存在一定的局限性。评分稍低的胚胎，其发育潜能未必不如评分高的胚胎。跟对人的评价一样，胚胎的外貌固然重要，但内在美，即它的发育潜能才是关键。即使被评为同级胚胎，也还是有好坏之分的。举个例子，有三个第3天同样被评为Ⅲ级的胚胎：第一个是碎片较多的8细胞胚胎；第二个是细胞数少但没有碎片，是6细胞的Ⅲ级胚胎；第三个是碎片多的6细胞胚胎。一般来说，优先移植第一个，其次是第二个，而第三个是最差的，但胚胎发育是一个动态过程，胚胎师观察到的只是一个时间点，或许过了没多久第二个6细胞胚胎又长到8细胞了呢。

D3胚胎质量差时的应对策略

第3天时Ⅲ级胚胎较多或全部是Ⅲ级胚胎，通常建议先冷冻1~2枚最好的，余下囊胚培养。（每个中心不太一样），对于1~2枚质量较差的Ⅲ级胚胎，通常建议新鲜周期直接移植而不建议单独冷冻；至于是否新鲜周期囊胚培养形成后再移植，就要看具体情况了：（1）如果前次IVF无可移植胚胎，这次好不容易有可用胚胎了，那肯定选择移植这枚第3天胚胎；（2）如果是首次移植或移植过一次未成功，这次第3天仅1~2枚Ⅲ级胚胎，也可选择移植这枚胚胎；（3）如果是反复多次移植失败，那么即使胚胎数少、胚胎质量差，通常也建议囊胚培养形成后再移植。

所以说，每个人的具体情况不同，采取的临床策略也不尽相同，评分较低的Ⅲ级胚胎不是一定要选择废弃的，或是选择囊胚培养，任它在体外自生自灭、听天由命，鼓励听从医生的建议，进行移植还是有一定的成功希望的。近年来，我中心移植一枚Ⅰ级的第3天胚胎的成功率大概是50%，移植一枚Ⅱ级的第3天胚胎的成功率约35%，而移植一枚Ⅲ级的第3天胚胎的成功率约为20%。

选择性单囊胚移植

所谓的囊胚培养，就是将第3天胚胎移入囊胚培养液，再培养2~3天，通过延长培养时间，筛选出更具“活力”的胚胎，淘汰掉一批发育潜力差的胚胎。这个过程是在体外人工的环境下进行的，当然比母体环境要差。发育潜力很好的胚胎即使在体外培养条件下，依然能形成好囊胚；但换句话说，在体外培养条件下不能形成囊胚的胚胎，不一定在母体内就不能着床怀孕。也就是说，进行囊胚培养并不能改写单个胚胎的不良命运！

根据患者的年龄，不孕病史，手术史，取卵后第3天的胚胎评分情况进行选择，在取卵后的第5天移植一个囊胚，这就叫做选择性单囊胚移植。近年来，我中心单囊胚移植成功率均在65％以上。

数据显示，目前仅有约~50％左右的卵裂期胚胎在体外条件下可发育到囊胚，如果完全进行囊胚培养将有20％～40％的患者因没有胚胎发育到囊胚而取消移植。 

囊胚培养液不是“神仙水”，没有让胚胎转危为安、起死回生的能力；囊胚培养也不是“万金油”，不是每个人都适合去做。那么哪些情况适合囊胚培养？

1、不明原因反复种植失败，怀疑胚胎发育潜能受限，一般女性年龄在35岁以下；

2、第3天胚胎数大于4枚，由于囊胚移植着床率高，可尽早妊娠，省时又经济；

3、子宫内膜与卵裂期胚胎发育不同步时，进行囊胚移植，可以纠正这种不同步，改善妊娠结局；

4、进行胚胎植入前遗传学诊断或筛查。

当您遇到第3天胚胎评分低的情况，请不要过分担心，胚胎的结局我们无法改变，但请您相信我们，我们将根据您的具体情况和胚胎质量，从治疗时间和治疗费用的角度综合考虑，为您制定最适合您的胚胎移植策略，使您早日、安全、舒适、经济地实现为人父母的美好愿景。