术后早期消化道吻合口漏防治探讨

武警总医院普通外科 2016-5

关键词：

腹部手术 消化道重建 早期吻合口漏 表现 预防 处理

腹腔持续负压冲吸引流

消化道重建——吻合口

腹部手术切除病灶，消化道完整性受到破坏，重建消化道，包括各种残端缝闭或吻合口，均存在操作技术的原因、全身状况、局部条件等因素，造成愈合不良，发生吻合口漏的风险。

吻合口漏的病理过程

吻合口愈合障碍，密闭性迟早遭到破坏，即可造成消化液泄漏腹腔，引发局部炎症感染、脓肿形成。液化的脓汁穿破腹壁切口，破溃裂开，穿破血管引发消化道出血或腹腔出血。吻合口漏最早的信号是腹腔引流管外溢的引流液有明确的肠液成分。

腹腔感染得不到控制，范围扩大，肠管麻痹、高度腹胀，呼吸循环系统功能障碍。全身炎症反应、多器官衰竭。

肠瘘的稳定、转归过程

病灶包裹成脓肿，逐渐局限，成为稳定的消化道瘘，腹腔感染起起伏伏，水电介质紊乱，营养不良，衰竭甚至死亡。

瘘口周围组织逐渐封闭瘘口，迁延不愈，脓肿破溃反复发作，最终肉芽组织填充，彻底愈合。

早期表现

腹胀、发热、脉快、虚弱，无食欲。

腹部膨隆，弥漫压痛，肛门无明显排气，肠鸣音弱或无。

腹腔引流管有浑浊液体，有胆汁、肠液、食物残渣等成分，或有气体。

复杂因素

时间：早在术后2天，晚至术后10天。通常3~7天最常见。

临床症状和手术后创伤打击的正常反应相混淆。腹胀腹痛肛门无排气等症状缺乏特异性，不易鉴别。

胆汁样液可能来自肝胆创面，非吻合口。

腹腔引流管堵塞或已拔出。

客观检查

超声、CT检查腹腔局部有无异常积液。CT见腹腔局部积气、肠管扩张。

示踪剂口服，观察泄漏。不确切，时间慢。可造影剂X观察，或美兰，渗液色彩观察。

预防

纠正全身性不良因素

改善局部组织条件

操作精准微创

避免引流管处置不当（不良习惯之一负压抽吸引流管）

早期处置

禁食、胃肠减压、开放深静脉通路，保证水、电解质及能量平衡。

强力抗感染治疗。

强力营养支持治疗。

生长抑素减少消化液分泌、乌斯他丁等内环境稳定药物。对症治疗。

保持腹腔持续畅通引流——重中之重。

腹腔引流探讨

肠漏置放多孔引流管（黎氏管）持续腹腔冲洗已是共识，操作层面面临的问题是：

术中预防性放置双套管引流管，临时启用。并不合理，也不见得用时就能起效。

改造术中常规放置的腹腔被动引流为主动引流。

若腹腔引流管业已拔出，后期微创置入引流管技巧？

腹腔引流管改造技巧

在硅胶引流管腹壁外管壁戳小孔置入输液管之类细管，抵达硅胶管头端，作冲洗液注入管。

腹腔硅胶引流管剪一调节侧孔后，再接持续负压装置，侧孔进气维护了抽吸压力的恒定，恒定微量负压才能保证腹腔的冲吸引流装置持续运转。

引流管改造

引流监管

卧床状态下维持持续的冲吸引流。初始为浑浊液体，之后清亮液体，维持冲吸的循环。引流量小于20ml/日，转为常规引流。

注意引流管通畅，脓痂碎屑时常堵塞管道。

注意引流管的腹壁外固定，避免意外脱落。

优点

方便承接术时腹腔常规处置。

将要或出现可疑渗漏，无需确诊，即可预防性实施。

操作简便，术中置管位置好，冲吸效能可靠。

不出现腹腔广泛炎症过程，临床结局完美。

向技术原创贡献者郑皓大夫致敬

腹腔微创置入引流管技巧？

方法：病灶区域直接穿刺？超声引导？CT引导？•

材料：导管口径，穿刺设备，PTCD穿刺包，深静脉穿刺包，胸腔置管穿刺包、膀胱造瘘穿刺包？

谢谢