患者外伤入院，术后出现肾衰竭，原因？（在治病例，各抒己见）

患者性别：女

患者年龄：35岁

简要病史：因“外伤致上腹部疼痛11+小时”入院。查体：T：36.7℃，P：60次/分，R：20次/分，BP：102/72mmHg。神志清楚，GCS评分15分，皮肤巩膜无黄染，下眼脸苍白，右上腹有一约4*4cm皮肤擦伤，右膝关节有一约1cm皮肤裂伤，全身浅表淋巴结未见肿大。心界不大，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。腹部外形正常，腹部肌紧张，上腹部压痛明显，腹部未触及包块，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，肾脏未触及。双下肢无水肿，四肢肌力及肌张力正常。

辅助检查：胸部、腹部CT（2020-05-03）提示：1、双肺下叶少许挫伤征像；双侧所示肋骨骨质未见错移位骨折征像。2、肝右叶挫伤征像；腹腔内积液（血）。3、左肾旁间隙密度欠均匀。结合临床，短期复查。

临床诊断： 入院诊断：1、腹部闭合损伤：①肝破裂伤？ ②脾破裂？③空腔脏器破裂？④其它？2、失血性休克3、腹腔积血 4、肺挫伤5、多处挫伤

治疗经过：入院后完善术前检查，术前检查未见明显异常。积极行开腹探查术，术前导尿尿液呈淡黄色。患者在全麻腹腔镜探查转开腹肝破裂修补+血液自体回输+腹腔冲洗引流术，术中所见：腹腔镜下见：肝肾间隙、脾肾间隙、腹腔、盆腔内大量不凝积血，量约2000ml。右肝近膈顶处一斜“T”型肝脏破裂，大小约10.0cm*15.0cm，深约2.0cm，可见不断渗血，周围见肝脏挫伤，肝包膜破损。胆囊体及横结肠系膜挫伤水肿明显。脾脏、胃、十二指肠、空肠、回肠、结肠、无特殊。手术顺利，术中出血2000ml，术中输血1250ml（包含自体450ml），输液3300ml。

重点来了：术后转入ICU，尿液呈酱油色，约200ml，当时考虑是否有溶血反应，立即完善直抗（-），镜检未见大量破裂红细胞，故暂不考虑溶血可能，那是否存在挤压综合征？，再次查体四肢未见挤压损伤，腹壁无淤血，其他未见皮肤挤压伤。给予补液抗休克、输血，术后13小时静脉3555ml，尿量呈酱油色约1650ml，之后患者呈少尿状态，

术后第一天辅助检查：血常规：WBC 16.4x10^9/L，N 91.7%，L 7.2%，HGB 127g/L，PLT 226x10^9/L。肝功：TBIL 35.2umol/L，DBIL 10umol/L，TP 37.6g/L，ALB 32.2g/L，ALT 597.6U/L，AST 1742.9U/L，r-GT 5.4U/L。肾功：UREA 20.19mmol/L，CREA 230μmol/L。电解质：CL 113.1mmol/L，Ca 1.87mmol/L。凝血分析：PT 25.8s，INR 2.18，APTT 89.9s。D-Dimer ＞3.9ug/ml。心梗三项：CK-MB 8.5ng/ml，cTnl 1.55ng/ml，Myo 1533.6ng/ml。脑钠肽：864pg/ml。不规则抗体均阴性，直接抗人球蛋白（-）。尿干化学：尿潜血2+，尿沉渣：红细胞19个/ul。血气分析：PH 7.26，pCO2 39mmHg，pO2 91mmHg，HCO3- 17.5mmol/L，BE -9.6mmol/L，SO2c 96%，Lac 1.9mmol/L。

下午16：00复查肾功：UREA 23.09mmol/L，CREA 311μmol/L。心梗三项：CK-MB 8.2ng/ml，cTnl 2.23ng/ml，Myo 1761.7ng/ml。血气分析：PH 7.39，pCO2 40mmHg，pO2 102mmHg，HCO3- 24.2mmol/L，BE -0.8mmol/L，SO2c 98%，Lac 1.4mmol/L。术后第一天8小时尿量100ml。术后复查CT提示：1、双肺下叶斑片影、片状影，坠积效应？感染？肺挫伤？双肺部分肺组织外压性肺不张，以右肺明显。2、双侧胸腔积液，右侧明显；片内所示骨质未见确切骨折征像。3、肝右叶及左右叶交界区片状高密度影及片状低密度影，考虑肝挫伤，结合病史及手术史；肝实质密度减低。4、腹腔内积液（血？），同前比较，肝周及双侧肾旁间隙积液（血？）量有所增多，脾周积液（血？）量略有减少；双肾实质密度稍减低。5、右前上腹壁呈术后改变，右前上腹壁软组织肿胀并皮下积气，腹腔内游离气体影，腹腔内引流管留置。考虑肾脏密度减低，肿胀，是否存在肾脏挫伤可能，但仔细询问手术医生未见明显肾挫伤体征。

考虑我院无人工肝、人工肾等支持治疗，积极与家属沟通病情后，转上级医院进一步治疗。经CRRT治疗后，患者病情较前稳定，转回我院，维持性血液透析治疗。但患者肾衰竭原因仍然不详。

  现讨论；患者术前肾功能正常，术后肾衰竭原因？在治病例，原因不详，可各抒已见！

术前CT：

术后第一天下午复查CT：