就腹腔镜阑尾切除术，谈谈我的一点浅见。（一）

最近因为新冠疫情，我院要求床位利用率控制在80%以下。从200%左右降到80%，感觉瞬间轻松了许多。有时间写点东西，仅供大家参考，不知道能写多久，看吉林的疫情控制政策吧！

书归正传，目前仍有很多人在说阑尾切除术是腔镜好还是开腹好，我觉得那些腔镜和开腹手术做的都不错的医生，一定会觉得腔镜手术优势更大，不再讨论。

和开腹手术一样，腔镜手术之前一定要尽量明确诊断，把并发症，合并症，鉴别诊断的那些情况结合病人具体情况在头脑里再过一遍或几遍，术前讨论很有用，但一般不会发生阑尾炎术前讨论，术后出问题了，私下一定有各种讨论。毕竟阑尾炎手术中探查发现是宫外孕，消化道穿孔，结肠癌继发阑尾炎，卵巢，输卵管疾病，术中发现阑尾没问题，术后肚子还疼等情况，相信多年从事这一行当的医生都经历过或见同事经历过。这时候是不是头就有点大。

关于戳孔的选择：戳孔如何选择，个人认为和术者的习惯，腔镜技术的熟练度，病人的病情，甚至体型都有关系。

上图五个点是最常用到的，如果镜下技术熟练，选1.2.4还是1.2.5.或1.3.4.或1.4.5或.1.5.6都没有问题。

对于第1点脐部观察孔，一般没有异议。做好第一个戳孔后一定要先全腹探查，更确切的说是先看一圈，（因为只有一个观察孔，没有操作孔，这时候只能看，没有操作配合，算不上真正意义的探查）。即使你已经明确看到阑尾发炎了，也要看一圈，看看有没有其他情况，发现的情况用不用处理，如果用处理，要综合考虑如何选剩下的戳孔。

如果没有其他情况，需要处理的只有阑尾，那么开始选择其余的戳孔。如果阑尾炎重，粘连重，你估计自己操作有可能中转开腹，我建议有一个戳孔选2，因为中转时直接延长这个切口就行了，另一个切口就不要选3，选3筷子效应太明显，选4最理想，2取1厘米口，这样取阑尾时更直接而且最利于在镜下监视下取阑尾，如果不用取标本袋，这个口发生人为因素导致的腹腔污染的几率最小。

如果是女性，对美容有要求，又因为各种原因不做单孔或nonse。可以取3.4点平行皮纹口，取这两个口的话，术者站在患者两腿之间操作最舒服。注意术前一定排空尿液或留置导尿管。

对于新手，或者腔镜技术不够熟练的朋友。选1.5.6最理想，右撇子主操作孔选6，左撇子主操作孔选5。戳孔前观察一下，不要让戳孔同阑尾的距离超过器械杆长度的2/3，要让6和1，5和6尽量出现一定的角度，就是有人说的等腰三角形原则，事实是取1.5.6很难做到等腰三角形，即使把5放到4的位置也难。我觉得5.6之间的操作角超过40度就不影响操作。我一般打完第一个操作孔后会进器械提一下阑尾，看看下一个戳孔打在哪里更有利于处理阑尾系膜，因为阑尾系膜一旦处理完毕，手术就完成了大部分。原则就是既要让你看的清，又方便你拿的准。至于戳孔大小的选择，1是10毫米，其余两个的选择一般是主操作孔10毫米，副操作孔5毫米。但也可以随机应变。

如果患者瘦，阑尾炎症不重，阑尾和系膜不那么粗，患者美容意愿强烈，医院又没有单孔手术器械。可以尝试自脐部切口提出阑尾，按开腹阑尾切除操作。但个人建议根据术中情况，严格把握，一定要以安全和手术达标为原则。

如果新手，想要练习腔镜下打结，取标本技术，你可以取两个五毫米操作孔，这种情况下，阑尾系膜和阑尾根部结扎都需要打线結，阑尾需要从1取出。10毫米镜下怎么取，如果没取过，自己想一下。

对于脐部切口，有很多人直接打在脐孔，瘢痕确实隐蔽了点儿。但对于脐窝深的人，个人建议取脐缘切口。我曾经统计过脐孔切口感染的几率比脐缘切口大。不知道大家是不是认可。不要觉得小小的切口感染也无所谓，毕竟感染是引起脐部切口疝的因素之一，一旦脐疝发生，对患者伤害还是比较大的。另外对于爱美之人我有时候也问问她对自己的肚脐满不满意，如果不满意可以术中重新塑型。

许多医生随着自己腹腔镜技术的提高，特别是当能独立开展腹腔镜直肠癌，结肠癌，胃癌手术，甚至胰十二指肠手术后，会不自觉的对穿刺孔的大小，多少越来越无所谓了，我不敢确定这是否是工匠精神在褪色。

孩子磨我了，写到这。有时间在二中叙说