二胎妈妈孕晚期反复恶心、呕吐伴腹痛--妊娠期急性阑尾炎腹腔镜阑尾切除

患者女性，35岁。

主诉：孕30周，反复恶心、呕吐伴右侧中腹疼痛1天。

现病史：患者1天前（03月31日）突感恶心、呕吐，初觉系胃肠炎，遂自行禁食，仅饮水，后仍有反复恶心、呕吐（共呕吐约7次），后觉右中腹部疼痛，疼痛尚可耐受，夜间觉发热，体温最高达37.8℃，未服药，后体温逐步下降；腹痛无明显加重。今晨（4月01日）就诊于产科门诊，行胎儿彩超未见异常。查腹部彩超示：临床所指处（右侧中腹）见混合回声区，大小约69×32mm，边界清，其与血管相连。经胃肠外科会诊，考虑妊娠期急性阑尾炎，建议手术治疗。患者同意诊疗意见，门诊以“妊娠合并阑尾炎”收治入院。

既往体健。

个人史：（33岁）2021年12月24日顺产一活男婴；末次月经2023年8月1日，现孕30周，规律产检。否认阑尾炎病史。患者妊娠期间空腹血糖5.7mmol/L，合并妊娠期糖尿病。

查体：心率100次/分，腹膨隆，宫底位于剑突下约1cm，右侧中腹部压痛、反跳痛阳性，无肌紧张，肠鸣音正常。

术前化验：

血常规

生化

凝血功能

辅助检查：

胎儿彩超（04-01）：胎动胎心：佳（胎心率：160次/分）。提示：晚孕，单胎，活胎，头位，右位主动脉弓可能。

心电图（04-01）：心率：114次/分，窦性心动过速。

肝胆胰脾彩超（04-01）：肝脏形态大小正常，包膜完整，肝内回声稍多，分布均匀，血管纹理清晰，支持结构显示。肝内胆管未见扩张。CDFI：未见异常血流信号。MPV：正常 IVC：正常。肝内可见一个强回声，后伴声影，直径约5mm，不伴周围胆管扩张。胆道系统：胆囊大小在正常范围，囊壁稍毛糙，囊壁厚2mm，胆汁透声一般，胆囊内见一个强回声，直径约9mm，后方伴声影。 胆总管内径约:4mm。 胰腺、脾、 双肾未见异常。 检查意见：肝内异常强回声，考虑局灶性钙化；胆囊结石；胰体脾肾未见明显异常。（见图1）

可见胆囊结石

腹部彩超（04-01）：（右侧中腹）见混合回声区，大小约69×32mm，边界清，其与血管相连，CDFI:内见血流信号，呈静脉频谱。检查意见：临床所指处（右侧中腹）见一混合回声区，请结合临床。（见图2、3、4、5）

混合回声、增大的阑尾

临床诊断：急性化脓性阑尾炎，妊娠期急性阑尾炎。

鉴别诊断：

 1、右侧卵巢囊肿蒂扭转：典型症状为体位改变后突然出现一侧下腹部疼痛，伴有恶心、呕吐甚至休克表现，通常通过下腹部超声鉴别诊断。

    2、右侧输尿管结石：主要以剧痛绞痛为主诉，疼痛呈放射性，向右侧大腿内侧放射，通常通过尿常规和肾部彩超检查鉴别诊断。

产科会诊意见：病史敬悉。患者我院产检，产检无特殊异常。现拟行阑尾炎手术治疗。目前患者无宫缩，无阴道流血流液，今晨产检，B超无明显异常，胎心佳。告知手术有诱发宫缩，引起早产风险；手术及麻醉有引起胎死宫内风险。建议：

    1、如无禁忌，建议立即（术前起）地塞米松5mg q12h肌注*4针促胎肺成熟；

    2、术后予以硝苯地平1# q8h po，注意监测血压，避免低血压；

    3、术后予以硫酸镁抑制宫缩同时保护胎儿脑神经。使用方法：第一日：复合剂量硫酸镁5g+NS 100ml静滴维持40min；维持剂量硫酸镁15g+NS 500ml静滴维持10小时。第二日：仅使用维持剂量即可。

4、如有产兆及时联系本科。

麻醉科会诊意见：病史敬悉，患者因急性化脓性阑尾炎入院，拟行开腹阑尾切除术。患者既往否认高血压、糖尿病、冠心病史。

入院完善检验检查：白细胞计数27.2*10^9/L，中性粒细胞% 88.8%，中性粒细胞计数 24.15*10^9/L， CRP 29.92mg/L，Fg 5.0g/L，D二聚体定量 0.86mg/L。 EKG示：窦速。

    1. 患者孕晚期，围术期风险大；手术过程可能导致产程发动，围术期选择作用时间短、可快速代谢麻醉药物，适当减少麻醉药物用量。建议请产科会诊，协助围术期胎监；

    2. 加强围术期监测，尤其心脑功能监测，维持灌注压，维持水电解质平衡；

    3. 围术期各种原因引起的心脑血管并发症、苏醒延迟、拔管困难、术后谵妄、术后认知功能障碍等风险

高；

    4. 围术期VTE风险；

    5. 建议报医务处重大谈话，充分告知患者及家属以上风险，有情况再联系，谢邀！

充分告知患者及家属手术及围手术期风险后，患者及家属同意治疗方案，遂行腹腔镜阑尾切除术。术中请产科医生在旁协助。

手术（见图6、7、8、9）：