病例（原创，申请积分） 桥血管遇上巨大纵隔肿瘤的分析

男性，73岁，冠脉搭桥术后3年，憋气1年。

3年前诊断为冠心病、不稳定型心绞痛、三支病变，接受了非体外循环下冠脉搭桥手术。手术前胸部CT提示前纵隔一4*6cm肿物，于术中一并切除。具体：获取左侧乳内动脉（LIMA）与左下肢大隐静脉（SVG），其中一根静脉桥由心脏左侧依次将对角支、回旋支、后降支序贯吻合，乳内动脉桥干预前降支，即LIMA-LAD，AO-SVG-D-LCX-PDA；前纵隔约5cm肿物，质地不均匀，与右侧胸膜、心包粘连，予完整切除。术后病理：神经源性肿瘤，伴肌源性分化，低度恶性。

患者术后症状缓解，规律口服冠心病二级预防药物，未规律行影像学复查。

近1年出现咳嗽、喘憋症状，未重视，近期加重，复查胸部CT提示前纵隔巨大肿物，后收入我科。

如图所示。

肿瘤方面，长径约15cm，位于前纵隔偏左侧，不规则、密度不均，可见较多分隔及钙化，上极超越主动脉弓顶，达无名静脉水平，下临心室水平，与主动脉、肺动脉、左右心室、左上肺及支气管关系密切；特别地，桥血管似全部可见，LIMA桥上段被肿瘤包绕，之后走行于肿瘤后方，SVG桥自升主动脉发出后亦走行于肿瘤后方，与肿瘤关系密切。

心脏方面，自身三支病变，LAD闭塞、LCX、RCA多处90%狭窄，LIMA桥及SVG桥均通畅，吻合口良好；心脏功能良好。

1. 心脏外科与胸外科联合多学科手术；

2. 选取了Clamshell切口，第四肋间左侧腋中线至右侧锁骨中线横行切口，胸骨横断；

3. 右侧股动静脉显露后备用，但手术在没有建立体外循环下完成；

4. 巨大肿物压迫右心室、压缩左上肺，上极与左胸顶粘连紧密，均仔细锐性分离；

5. 明确LIMA桥上段被肿物上部包绕，LIMA及SVG桥大部分位于肿物后方，识别出桥血管后仔细保护，肿物压迫及包绕桥血管，但未严重浸润，可完整分离，过程中无明显心电及循环异常；

6. 将肿物全部切除，探查术野未见明显残留；

7. 巨大肿物呈囊实性，较多钙化及质硬部分，术中冰冻病理回报：间叶来源恶性肿瘤

手术将肿物完整切除，患者症状缓解，顺利出院。最终病理：富于粘液的恶性间叶源性肿瘤，不除外粘液性软骨肉瘤，组织形态不典型。出院后3个月复查CT，结果满意。

手术的成功与否，很大程度上取决于对重要组织的保护、以及对重要结构的重建。这一例中，桥血管的识别、保护是手术的关键。术前已充分识别出桥血管不同节段所在的位置，术中就可以有针对性地去寻找，能够显露出一个节段并加以保护，则有助于整体的游离；对于可疑存在桥血管的区域，可以凭借触摸搏动、触摸上次术中留下的钛夹等方式来协助识别；本例难点在于乳内动脉桥的处理，因为肿瘤位于前纵隔偏左的位置，正好是LIMA的走行区域，而静脉桥位置偏下，且第一次手术后缝合关闭的心包保护了静脉桥，相对安全。这一例中桥血管在术前的评估中显示是通畅的，因此术中更期望于能够完整游离下来；若术前提示已受侵犯，则更倾向于首先进行搭桥保证心肌血供；而这样的血管能否介入下尝试开通，也值得深入探讨。

对于这类手术，术前预案的制定尤为重要。手术的成功得益于术前的充分准备，将所有可能出现的情况及处理方式做了预案。（1）累及心脏、大血管、冠脉等结构，一定做好体外循环的准备：上一例中，因右室受累严重，切除时可能导致心室破裂，因此选择在体外循环下进行切除；而这一例，术前认为肿瘤主要以压迫为主，且冠脉具有完整游离的可能性，因此选择了非体外循环下进行切除，但股动静脉已显露出来，必要时体外循环随时建立；（2）搭桥随时待命，若出现冠脉或桥血管损伤、损伤风险高、心电及循环出现改变时，则立即行非体外或体外下搭桥，确保心肌供血；（3)做好肺组织切除、血管重建、心脏修补等准备；（4)根据术中病理、术野探查情况，决定切除范围，必要时行姑息切除，甚至放弃切除，不应以过多损失重要脏器功能为代价。

目前对于纵隔肿瘤的外科治疗发展迅速，微创手术能够获得很好的效果。然而当肿瘤与心脏及血管相遇，治疗难度会陡然增加，我们所遇到的不仅有冠脉被侵及，也有既往搭桥后桥血管被肿瘤所包绕。这类病例的治疗，不仅考验着外科医生的技术，也考验着态度。这类病例也催促我们进一步思考，对于重要血管的术前定位、术中识别，是否还有更好的方法与技术去实现呢？