40岁男性，突发气喘，心肌酶高，急诊造影了不是心梗，很快死亡，请大家帮忙分析

病例信息

男，40岁，农民，主因突发气喘约4小时于2024年06月06日 12时26分入院。

既往高血压病史约7-8年，最高达180mmHg以上，“肾上腺切除术后”病史约7年，“脑血栓”病史约3年。

患者缘于入院前约4小时无明显诱因出现突发气喘，伴大汗，无胸痛、恶心、呕吐、晕厥、腹痛，渐进性加重，急来院。

查体：T：36.2℃，P：180次/分，R：39次/分，Bp：165/130mmHg。神清语利，精神差，急性病面容，平车推入病房，查体合作，颈软、无抵抗，双肺呼吸音粗，双肺未闻及明显干湿性啰音，心音低，心律齐，心率180次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未及，肠鸣音正常存在，左下肢轻度水肿。

心电图示：窦性心动过速，ST-T波异常改变。

急查：

血气分析 PH 7.30↓,PCO2 24.70↓mmHg,PO277.00↓mmHg（吸氧浓度5L/分）；

心肌损伤三项：CKMB18.88ng/ml，TNI8.23ng/ml，IMYO221.9ng/ml。NT-ProBNP2607.1↑pg/ML；

凝血系列 凝血酶原时间 18.25↑S,凝血酶原活动度 59.19↓%,国际标准化比例 1.54↑,D-二聚体2.84↑mg/L；

血细胞分析 白细胞数目 24.54↑*109/L,中性粒细胞数目 21.35↑*109/L,单核细胞数目 0.84↑*109/L,血红蛋白浓度210.00↑g/L。

电解质、C反应蛋白未见明显异常

初步诊断：1、急性冠脉综合征 2、高血压病3级（极高危） 3、脑梗死后遗症 4、肾上腺术后。  

分析处理

入院时心电图考虑不能除外DeWinter综合症，结合心肌酶阳性，给家属交代后急诊造影。（事后再看心梗不能解释的地方也不少：比如酸中毒、白细胞异常升高--诊断急性心梗，牵强，但又不能除外--这是马后炮了）

造影如下：

冠脉有些问题，但可以除外急性心梗。

莫非主动脉夹层？窦底来个非选造影，大致也没有问题

肺动脉栓塞？D-dimer也高，心率快，呼吸困难，直接穿刺股静脉，JR造影导管准备肺动脉造影，但是导管刺激右心室诱发室颤，除颤后又多次出现，没有勉强，放弃（毕竟死在台上的后果更难处理）

难道是心包压塞？

心率快，但血压不低啊，台上叫了急诊床旁彩超（两次，图片是到重症的，但结果是一样）：

除了看心包外，肺动脉栓塞的证据也没有，这到底是什么呢？

总结与讨论

基本除外心梗、主动脉夹层、肺动脉栓塞，只能先下台回CCU了，并赶紧召集全院MDT。回来后心率仍然快，但血压低了100/70mmhg左右。经过讨论，决定转ICU。但在转科的路上患者出现逸搏，心肺复苏至ICU，继续抢救了1小时，不能恢复心跳，死亡。