患者性别 ：男

患者年龄：66岁

简要病史：主因：发作性胸痛21年，加重伴头晕半月。既往糖尿病，脑梗死病史。21年前，患者劳累后出现胸痛症状，向肩背部放射，伴出汗 ，持续约半小时可缓解，就诊于当地医院，行冠脉造影示：三支病变，行冠脉搭桥治疗：LIMA—LAD ，SVG—OM， SVG—PDA，术后规律口服抗血小板、他汀药物，仍间断出现胸痛不适。16年前，患者因胸痛不适，再次就诊于当地医院，行桥血管造影：LIMA桥通畅，SVG桥已闭塞，于RCA植入一枚支架，术后规律口服药物治疗。9年前，患者因胸痛反复发作，就诊于北京某医院，行冠脉造影及桥血管造影示：RCA支架内再狭窄，LIMA桥通畅，于RCA再次植入三枚支架，出院后患者日常活动无明显不适。半月前，患者无明显诱因再次出现胸痛不适，持续约10分钟左右，伴头晕不适，就诊于我院，行冠脉造影及非选择性桥血管造影示：LM全程斑块，LAD开口完全闭塞，LCX细小，近段次全闭塞，RCA全程斑块，原支架通畅，左锁骨下动脉起始处约80—90%弥漫性狭窄，发现了”冠脉-锁骨下窃血综合征”（CSSS），建议去上级医院进一步治疗。

体格检查：血压138/82mmHg，神清语利，查体合作，口唇无紫绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率59次/分，律齐，各瓣膜听诊区无杂音。腹软，无压痛，肝脾未触及，双下肢无水肿，四肢肌力及肌张力正常。

辅助检查：血常规、肾功能、电解质、凝血分析、肝功能未见明显异常，总胆固醇 2.7mmol/l,甘油三酯1.82mmol/l,低密度脂蛋白1.51mmol/l，脂蛋白a797 mg/l，葡萄糖8. 49mmol/l，BNP 128.5pg/ml，血小板聚集功能：花生四烯酸 62.7% ，二磷酸腺苷48.7%（未达标），TNI<0.01ng/ml。

心脏彩超示：

心电图：

临床诊断：1. 冠心病 不稳定型心绞痛 CABG术后 PCI术后 2.2型糖尿病 3.陈旧性脑梗死 4. 冠脉-锁骨下窃血综合征

治疗经过：入院后给予拜阿司匹林 100mg qd，替格瑞洛 90mg bid，倍他乐克12. 5 bid，消心痛 10mg tid，依哲麦布 1片 1/日，阿托伐他汀 40mg qn，二甲双胍 0. 5g tid，格列吡嗪 2.5mg bid，丁苯肽 0. 2g tid，合心爽 30mg tid，尼可地尔 5mg tid等治疗。

有文章指出，锁骨下动脉-冠状动脉窃血综合征发生在特定人群：（1）存在锁骨下动脉狭窄；（2）既往行冠脉搭桥手术；（3）桥接血管为胸廓内动脉，且连接于心外膜冠状动脉（主要为左前降支）。当患者在冠脉搭桥术后合并同侧锁骨下动脉严重狭窄时，因同侧锁骨下动脉-肱动脉以远路径供血不足，诱发对侧椎基底循环通过同侧椎动脉逆流，以及冠脉循环通过同侧胸廓内动脉窃血而供应同侧上肢以远血管。导致锁骨下动脉狭窄的最常见病因为动脉粥样硬化，其次少见的包括动脉炎、胸廓出口综合征等，其中左侧锁骨下动脉狭窄多见，主要与左锁骨下动脉从主动脉弓直角发出易造成湍流和诱发动脉粥样硬化有关。大部分患者静息状态下无明显临床表现，在患侧上肢运动后可出现手臂疼痛、发麻、乏力、发冷等肢体缺血症状，头晕目眩、晕厥等椎基底循环缺血症状，以及心绞痛，心梗等冠脉循环缺血症状。

锁骨下动脉近端狭窄或闭塞时，为保证上肢血流供应，可出现同侧椎动脉逆流灌注，导致患者表现头昏、晕厥等椎基底循环缺血的中枢神经系统症状，即锁骨下动脉窃血综合征。除此之外，在少数情况下，严重的锁骨下动脉狭窄还可通过同侧胸廓内动脉窃血效应而累及冠脉循环，患者可出现心绞痛、气促等症状，甚至诱发急性心梗，称为锁骨下动脉-冠状动脉窃血综合征。

治疗上除了阿司匹林、强化他汀、β阻滞剂、钙拮抗剂、硝酸甘油等药物治疗外，可以对SAS进行支架植入或外科血运重建。