疑难病例讨论|一例酸中毒引发的死亡

病例信息

主诉：间断心悸10余年、气促4天

患者女，80岁，因“间断心悸10余年，加重伴胸痛、气促4天”入院。

既往史：高血压病史10年；自诉“房颤”病，未药物治疗；

入院查体：下肢轻度水肿。

辅助检查：入院前一天：

心肌酶三项+电解质四项：肌酸激酶CK 250U/L；血钾3.9mmol/L；

D-二聚体：43mg/L；高敏肌钙蛋白T：0.035ng/mL1；

肌钙蛋白I：0.024ng/mL；NT-BNP：282pg/mL；

急诊：心脏彩超：升主动脉及主动脉瓣硬化；左房稍大；左室收缩功能测值正常范围。胸部CT：1.右肺上叶后段实性小结节.2.双肺下叶间质性病变。3.主动脉硬化。4.右侧肾上腺占位，建议进一步检査。

心电图：窦性心律、异常Q波、下壁心肌梗死、房性期前收缩三联律、T波低平。

入院当天心电图：房性早搏、室性早搏、II、aVF病理性Q波；

入院诊断：1. 冠心病 不稳定型心绞痛 阵发性房颤 心脏不大 心功能I级(NYHA分级)

2.高血压病1级

入院第1天给药：艾多沙班；波立维；阿托伐他汀；奥美沙坦；盐酸乐卡地平；

入院第2天

完善检查：凝血四项+D-D[急]：纤维蛋白原[FIB]，4.10g/L1，D-二聚体组 [DD]，2.75mg/L FEU↑；肌钙蛋白T[急]+肌钙蛋白I[急]：高敏肌钙蛋白T[hs-cTnT]，0.032ng/ml1。糖化血红蛋白：6.2%1； NT-BNP139pg/ml；

术前四项筛查、血脂四项+甲功三项、大便隐血+大便常规、尿常规无异常。

血管彩超：颈、椎动脉+锁骨下动脉：双侧颈动脉内中膜增厚伴斑块形成(多发)。右侧颈外动脉狭窄。右侧锁骨下动脉斑块形成(单发)。

血管彩超：双下肢动静脉：双侧下肢动脉斑块形成(多发)。双侧下肢深静脉未见明显血栓形成。

加用环磷腺苷

入院第3天

行冠脉造影提示：LM：未见明显狭窄；LAD：LADp发出D1处50%X20mm狭窄，D1050%局限性狭窄；LCX：不光滑；RCA：不光滑。冠脉造影结果示冠心病单支病变(累及LAD)。

 造影后停用波立维

入院第4天

当天患者01：00出现胸闷，胸痛，呕吐(呕吐物为胃内容物)，血压高180/110mmHg心率130次/分，患者全身湿冷，予硝酸甘油泵入，中流量吸氧，抬高床头，将患者头偏向一侧；

立刻心电图提示：窦性心动过速；房早；

完善检验：高敏肌钙蛋白T[hs-cTnT]，0.062ng/m1t；钾[K]，2.90mmol/L；

予口服补钾后仍呕吐，改为静脉补钾。

04：00再次呕吐予胃复安止吐，04：23患者出现烦躁不安，予地西泮5mg镇静治疗。

04：30患者仍烦躁，突发心率快，血压高至170-180mmHg，血氧饱和度下降，予面罩高流量吸氧，予呼吸机辅助通气：

4：46分完善乳酸+血气分析+离子四项[急]：酸碱度[PH]，6.870↓，二氧化碳分压[PC02]，50.0mHgt，氧分压[P02]，74.0mmHg4，钾离子[K+]，5.20mmo1/L1，乳酸[LAC]，17.00mmo1/L1，实际碳酸氢盐[HC03-]，9.1mmo1/↓，标准碳酸氢根[HC03-]，6.0mmo1/!，提示代谢性酸中毒；

05：00床旁査看患者仍烦躁不安，瞳孔不等大，心率快，血氧饱和度波动在80%-84%，暂停硝酸甘油组液，5分钟后谵妄、呼之不应；

5：12头颅及胸部CT：1.双侧基底节区及放射冠、侧脑室旁少量缺血、变性、腔梗灶，必要时MRI+DWI检查;老年脑，脑动脉硬化。2.新见双肺炎症，双肺背侧为著，建议治疗后复查。3.新见上纵隔、右侧锁骨上窝多发稍大淋巴结;左心房、左心室增大，主动脉硬化，上腔静脉属支似增宽、迁曲，较前相仿;4.右侧肾上腺占位，左侧肾上腺稍增粗;胆囊窝致密影。5.甲状腺左侧叶低密度影。

5：30左右回病房后予碳酸氢钠纠正酸中毒。

5：45患者心率呼吸减慢，颈动脉及股动脉搏动未触及。查体：P89次/分，R15次/分，BP 108/35mmHg，血氧饱和度下降至72%，呼吸微弱，双肺呼吸音弱，未闻及哮鸣音，心界不大，立即子胸外心脏按压，无创呼吸机辅助通气，予多次静注肾上腺素，心率血压仍进行性下降。06：00请麻醉科行床旁气管插管，持续胸外按压后心率血压仍未恢复。抢救1小时后06：54宣告临床死亡。

问题与讨论

死亡原因目前考虑造影相关急性脑梗塞，酸中毒，休克，主要死亡原因是什么？

病程中呕吐的原因：脑膜刺激征？消化道本身？

短时间内的血钾由2.9升至5.2的病理生理机制？

酸中毒原因？

5mg地西泮是否会加重谵妄症状？

入院的右侧肾上腺占位未明确是否为功能性腺瘤，对病情的影响？

心得与总结

目前刚接触临床，很多问题也在慢慢学习，这个病例查了很多资料解释不了原因，想多听听前辈们的意见。