患者心包积液为何？

患者性别：女性。

患者年龄：54岁。

简要病史：因突发胸闷、憋气5小时于2017-12-31 20:36入院。

患者今晚17:00左右活动后突然出现持续性胸闷、憋气，伴出汗。无胸痛，无恶心、呕吐，无头晕、黑矇，无意识障碍。憋气持续不缓解,19：15急呼120来院，当时测血压70/46mmHg，心电图未见明显异常。19:50入医院大门，20:09抽心肌酶谱及D-二聚体，20:25心肌酶谱示阴性，D-二聚体＞10.00mg/L。首先考虑肺栓塞，21:11急诊行肺动脉强化CTA检查：主肺动脉未见血栓，急诊室给予多巴胺及低分子706注射液静脉滴入，21:50左右为进一步治疗收入病房，自发病以来精神差，未进饮食，大小便正常。

既往脑出血病史13年，遗留左侧肢体活动不灵（左上肢挛缩，肌力0级，左下肢肌力Ⅳ+级，右侧肢体肌力、肌张力正常）。高血压病史15年，最高200/120mmHg，平时服用硝苯地平缓释片，血压维持在140-150/80-90mmHg左右。

体格检查：体检：T 36.3℃　P 78次／分　R 20次／分　Bp 150／80mmHg 发育正常，营养良好，体型肥胖，被动体位，轻度喘憋，呼吸稍急促，神志清楚，精神稍差，语言清晰。口唇略发绀，双肺呼吸音清，无啰音。心率78次/分，节律规整，无杂音，心音可。肝脾未及肿大。左上肢挛缩，肌力0级，左下肢肌力Ⅳ+级，右侧肢体肌力、肌张力正常，关节活动度正常，左下肢轻度水肿，右下肢无水肿。

辅助检查：

2017-12-31：D-二聚体＞10.00mg/L

心肌酶：阴性。（急诊室）

入院后CT扫描胸部CTA:可排除主肺动脉栓塞。

临床诊断：

1.肺栓塞

2急性冠脉综合征？

3 急性心功能不全？

4 主动脉夹层？

5.脑出血后遗症

6.原发性高血压(3级 极高危)

治疗经过：

给予抗血小板、抗凝，降低肺动脉高压，完善辅助检查。

2018-01-01胸部强化CT：胸部CTPA未见明显异常；考虑心包积液；支气管炎表现。双下肢静脉及心脏彩超：节段性心肌运动不良；左室舒张功能减退；主动脉瓣反流；心包积液（中等量）；双下肢静脉未见明显异常。BNP：946.7pg/ml↑，D-二聚体 8.2mg/L↑，心肌酶谱：肌酸激酶同工酶 +！，肌红蛋白 ++！，肌钙蛋白 阴性，血凝：无异常。心电图与之前无明显演变。经皮指脉氧饱和度：70%。血常规：WBC：10.7（乘以10的9次方），NEU% 82.1。肾功：尿素13.8mmol/L，血肌酐192.1umol/L，尿酸408umol/L，胱抑素c 2.73mg/L。

动脉血气分析：PH:7.366,PO2:62.7mmHg PCO2:28.1mmHg,SO2:93%(吸氧浓度：2L/min)。

完善辅助检查后，修正诊断：•1.心包积液原因？ • 主动脉夹层？ • 肿瘤心包转移？ • 甲状腺功能异常？ •2.肾功能不全原因？ •3.脑出血后遗症 •4.原发性高血压(3级 极高危) 。

修正诊疗计划：停用抗凝药物，给予补液保肾、改善肾脏微循环、纠正酸中毒等治疗。 

•2018-1-2入院第3天患者仍觉憋气、胸闷， •血压120/70mmHg •化验如下：肝功+肾功+电解质：ALT:131.4U/L,AST100.1U/L,尿素 20.9，肌酐 388.2，胱抑素 5.4。 尿常规：尿蛋白1+，白细胞1+。

 •肾内科会诊：考虑患者高血压病史，血压控制不理想，入院时血压70/46mmHg，低血压持续5小时，现尿量24小时200ml，考虑肾功能损害原因：1.高血压肾损害；2.肾前性急性肾损伤。3.建议行肾脏超声以明确病变性质及有无大血管狭窄情况。4.进一步检查明确原发病。（结果示：腹主动脉未见明显异常；双肾、肾上腺区、肾动脉声像图未见明显异常；双肾内血流信号分布稀疏）。考虑肾灌注不足，给与补液、扩容治疗，继续改善肾脏微循环、纠正酸中毒等治疗，并记尿量。

•2018-01-03：入院第4天：仍觉胸闷、憋气。 •化验肝肾功+血糖+电解质、甲状腺功能如下：

血糖：8.2ALT:139U/L,AST73.8U/L,尿素 27.3，肌酐 336.9，胱抑素 2.65。 FT3：2.73。

01-03脑钠肽1916.pg/ml、 •24h 尿量约1000ml，血压170-180/90-100mmHg 

患者经补液，尿量增多，肾功能好转，考虑为肾前性急性肾功能损伤。

现血压升高，给予利尿。

•01-04 入院第5天： •患者憋气无缓解， •24h尿量：1000ml •心率80次/分 •血压在110-130/80-90mmHg •继续给予利尿、改善肾脏微循环，纠正酸中毒治疗。

•1-5入院第6天：患者症状无明显减轻 •夜间患者血压较高：196-150/91-75mmHg,给与卡托普利含化对症治疗。 •24h尿量1500ml左右。 •经皮指氧饱和度：92%。复查血常规：未见明显异常。

•该患者心包积液的病因：主动脉夹层？ •肿瘤转移性心包积液？ •为明确诊断1-5 16：20准备行胸部CT、主动脉强化CTA及心脏彩超检查。 •患者突然出现呼吸表浅，口唇重度紫绀，随之神志不清，呼吸停止、心电图示：结性心律，血压测不出。抢救无效。请问：

1.患者的诊断及死亡原因？

2 肺动脉强化CTA是否可发现主动脉病变能否帮助诊断主动脉夹层？

3. 主动脉夹层累及心包出现心包积液时，心脏彩超能否发现夹层？