【基层话题】一例节段性肺炎诊治经过

013.05.01 22:51 首次病程记录

患者李冲,男，12岁。主 诉：咳嗽3天，伴发热1天。3天前开始间发咳嗽，无声音嘶哑，未见皮疹，不伴呕吐、腹泻。未予治疗，1天来发热，体温最高39.0℃，为进一步治疗，遂来我院，急诊按“左下肺肺炎”收住。病来神志清，发热后有时伴头晕，精神食欲稍差，二便通畅。入院查体：T：38.0℃，W：29kg神志清，精神差，未见皮疹，浅表淋巴结未触及增大。咽无充血，扁桃体无肿大。颈软对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音有力，各瓣膜听疹区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及增大，肠鸣音正常。生理反射存在，病理反射未引出。血常规（本院。2013.5.1 ）：WBC：12.83×109/L；RBC：4.58×1012/L；HGB：129g/L；PLT：367×109/L；L：19.9％；N：75.2％。胸部正位片（本院。2013.5.1）：两肺纹理增多，左下肺可见片状渗出病灶，边缘模糊。初步诊断：左下肺节段性肺炎。拟诊讨论：患儿以咳嗽、发热为主要表现，查体双肺呼吸音粗，结合胸片可见左下肺片状渗出影，临床诊断左下肺炎：节段性肺炎依据充分。可能是大叶性肺炎、支原体肺炎、流感等早期表现。鉴别诊断：1.肺结核：常有家庭结核病史，结核菌素试验常阳性，肺结核X线大多见肺部病变明显而临床症状较少，二者往往不成比例；2.其他，如：支气管异物、先天性肺结构畸形、支原体肺炎、腺病毒肺炎、金黄色葡萄球菌肺炎、大叶性肺炎并脓（气）胸等等均应慎重除外。诊疗计划：1.抗感染；2.补液、化痰、对症、营养支持；3.尽快完善常规检查；4.向家属解释病情、诊疗安排及注意事项；5.请上级医师查看病人。

2013.05.02 07:49 ###主任医师查房记录

体温较前易于控制、最高达38.5℃，咳嗽加重（呈阵发连声咳），有时能咯出脓痰。精神食欲好转，二便通畅。查体：表情自然，较入院时精神明显好转，双肺呼吸音粗，深吸气末可闻及左肺底弥漫细湿啰音。心音有力，各瓣膜听疹区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及增大，肠鸣音正常。今日###主任医师查房意见：患儿以咳嗽、发热为主要表现，查体左下肺弥漫细湿啰音。结合胸片所见，临床诊断左下肺炎明确。建议进一步查CT协助鉴别诊断。可能为支原体引起，警惕肺炎并发症，如肺脓肿、气胸、胸腔积液、败血症等。支原体有病毒感染的特性，更易造成多脏器损害，应予警惕。遵嘱。与家属沟通病情，安排进一步检查。

2013.05.03 08:01

昨天中午以后体温稳定于正常，咳嗽仍重，有脓痰，精神食欲好，二便通畅。查体：表情自然，未见皮疹。咽无充血，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音有力，各瓣膜听疹区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未触及增大，肠鸣音正常。化验肝功能及心肌酶谱正常；血细胞形态分析：中性杆状核粒细胞：8%，中性分叶核粒细胞：72%，成熟淋巴细胞：17%，异型淋巴细胞：1%。C反应蛋白（CRP）：1.28(0-1)mg/dl；呼吸道病原学抗体检查：肺炎衣原体（Cpn):（-）；肺炎支原体（Mp):+（4.5）；胸部CT提示：左肺下叶可见斑片状高密度影，边缘模糊。纵隔窗示左肺下叶可见实变影，纵隔无偏移。支持支原体感染引起的节段性肺炎。与家属沟通病情，解释辅助检查结果，指导左下胸背部按摩器震动按摩协助排痰。

2013.05.04 08:09

咳嗽明显减轻，呈间发2-3声咳；体温正常，精神食欲好，二便通畅。查体：表情自然，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音有力，各瓣膜听疹区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未触及增大，肠鸣音正常。病情稳定，继续现行方案，与家属沟通病情。

2013.05.05 08:22

体温正常，间发咳嗽，昨夜腹泻1次，不含脓血，精神食欲尚好，二便通畅。查体：表情自然，咽无充血，双肺呼吸音粗，左下肺少许中细湿啰音。心音有力，各瓣膜听疹区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未触及增大，肠鸣音正常。腹泻考虑胃肠炎?抗菌素相关性腹泻？指导口服补液。与家属沟通病情，家属要求于明日出院。

附：1.入院后治疗方案：长期医嘱：双岐杆菌四联活菌片2片Bid PO; NS100毫升+头孢硫脒1.0 BID ivgtt；

5%GS250毫升+阿奇霉素0.25 QD ivgtt

临时医嘱：除入院检查、皮试医嘱外，只用过1次地塞米松3毫克，IV

2.【原创】几例节段性肺炎患儿给我们的警示