【经验交流】在急诊值班的反思

在急诊值班久了，由于急诊的一些特点，渐渐的也养成了一些不好的习惯，复习考试技能的过程中，逐渐反思自己在临床工作中的一些缺陷，想一想其中一些在同事中也有体现，有的是自己的原因，有的是科里别的大夫不查自己也渐渐懈怠了，觉得写出来大家探讨一下还是有一定意义的。
1。由于是神经内科医生，过分强调神经系统查体，因此对于一般内科查体不够重视，有时会忘记听诊心肺，这绝对是重大错误。而这样的错误不止在自己身上发生。任何体格检查书上对于查体一般都会有三个部分一般情况，全身体格检查，神经系统体格检查，并且都会把神经系统体格检查放在最后。最最重要的仍然是评估患者的一般情况，生命体征、心肺情况，如果生命体征尚且不稳，首先要抢救维持生命体征，体现急诊的工作特点，在全身情况稳定的情况下才谈的上神经系统体格检查。当然这里的一般情况和全身体格检查也不同于平时在病房的检查，要简明、扼要，突出重点。有一次一个患者因为“头晕”分诊过来，一测血压收缩压才70多，心率150次/分左右，赶紧给急诊内科了。
2。昏迷患者检查不全：任何体格检查书上都会把昏迷患者的查体单独放出来强调，这是由于昏迷患者检查有一些特殊性，有的检查不方便进行，有的检查有特殊重要的意义。以前自己值班时对于昏迷患者一般是先看生命体征，看看疼痛刺激的反应等评估昏迷程度，看看瞳孔和眼动，查查有无瘫痪、腱反射、病理征，偶尔还会忘查心肺。看书后发现，面对昏迷患者，不要因为昏迷就放松通过查体进行评估的努力，虽然同是昏迷，不同的医生查体获得的信息可以有很大的差别。一定要尽最大努力去获取信息。第一，眼底看的不够，虽然有时有白内障、眼球浮动等因素不方便，但确实每个昏迷患者都应想到常规看眼底。第二，角膜反射、睫脊反射、头眼反射检查不够，这三个反射几乎没有查过。这些检查有助于判断患者脑干功能。第三，对于呼吸的观察不够，不同呼吸模式的表现有一定的定位意义，如潮式常提示间脑病变，神经源性过度呼吸提示中脑被盖部损害，长吸气呼吸反映中脑下部和桥脑上部损害，丛集呼吸提示脑桥下部损害，共济失调性呼吸提示延髓上部损害。第四，脑膜刺激征有时会漏查。第五，很少查肢体坠落试验。
3。相应的评分用的不够，比如卒中的 NIHSS和昏迷患者的GCS，常常懒的评，结果就形成恶性循环，越不评越记不住，每次都要翻书就会很麻烦，其实多评的话很容易就记住以后评起来也快。
4.专科查体中重视有局灶定位意义的运动、感觉、反射检查，有时候会忽视姿势、步态及共济方面的完整评估。其实能走的患者常规评价步态很有意义，对于眩晕的患者，共济中的误指试验和平衡方面的检查也是必需的。