【病例讨论】失血性休克？感染性休克？
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患者老年女性，因“车祸至骨盆、左大腿等全身多处受伤、疼痛10+小时” 于2010.9.6 2：30入院。入院查体：体温36.7 ℃，脉搏78 次/分，呼吸22 次/分，血压 117 /65mmHg（急诊科予以林格1000ml静滴）；急性痛苦面容，双侧瞳孔等大等圆约0.3cm，瞳孔对光反射灵敏，双侧胸廓对称、无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿鸣音。腹部平坦，未见浅静脉曲张，下腹部稍压痛，无反跳痛及肌紧张。肝区无叩痛，移浊阴性。腰背部稍叩痛、骨盆挤压分离试验（+），骨盆处及右下肢可见多处皮肤挫伤处，右侧肢端活动感觉血运好，左大腿下段内侧可见大小约5cm×4cm创面，有暗红色积血流出，左大腿腹股沟以下至小腿上段大面积皮肤剥脱伤，左小腿肿胀、可见片状瘀斑、肢端活动感觉血运可。盆骨片提示骨盆骨折，急诊查血常规：Hb 75g/L。
既往体健，有高血压，冠心病史，有输血史。入院诊断：车祸伤：失血性休克、骨盆骨折、左大腿皮肤剥脱伤、全身多处皮肤软组织挫裂伤。予以补液、头孢替胺抗炎、伤口清创包扎等对症处理。
患者因体温高（38.5℃）、心率快（130次/分）、血压低（86/53mmHg 多巴胺15ug.kg.min）于6/9 9：00转入ICU。我科急查查血气分析：PH 7.321，PCO2 18.7mmHg，PO2 67mmHg，BE -16mmol/l，Lac 9.69mmol/l，SPO2 92%；急查血常规：Hb 85g/L；尿素氮 10.61mmol/L，肌酐 154.8umol/L；凝血：PT 14.6S，APPT 36.4S。马上给予万汶扩容、并行右锁骨下静脉穿刺置管，监测中心静脉压为4cmH2O，联系红细胞悬液、血浆输入。入室后发现患者血尿，急诊床旁彩超提示：肝胆胰脾双肾膀胱输尿管超声未见异常，泌尿科会诊后建议止血、保留尿管1-2周，碱化尿液处理。泰能、去甲万古霉素抗感染，补液，继续多巴胺泵入治疗。
18：00患者呼吸急促，9：00-18：00尿量（150ml），左下肢渗出液较多予以换药，见局部发黑，大腿根部波动感明显，取坏死组织做培养。多次抽血（查血常规：WBC 6.79×10^9/L，N 45.34%，L 49.34%，Hb 110g/L，Plt 66×10^9/L；肾功：肌酐 177.7umol/L，尿素氮 15.5mmol/L；凝血：PT 19.4S，APPT 52.8S）提示溶血标本。血气分析：PH 7.202 PO2 78mmHg PCO2 19.5mmHg BE-20mmol/l，Lac 15.01mmol/。患者病情加重，建议骨科行左下肢截肢，骨科暂不考虑。考虑左下肢挤压综合征建议家属行CRRT治疗，家属拒绝。
23：00时出现呼吸明显增快，50次/分，体温 39.6℃，血压 76/44mmHg，SPO2 85%。予以气管插管，多巴酚丁胺10ug.min.kg，去甲肾上腺素0.5ug.kg.min泵入。
2010.9.7 8：00 23小时总入量 9416ml，尿量210ml。目前患者呼吸能睁眼，尿量仍然少，呈血性。晨体温39℃ 心率146次/分 呼吸27次/分 血压71/84mmHg SPO2 97%（呼吸机辅助呼吸PSV模式，FiO2 100% PS 14cmH2O PEEP 8cmH2O，多巴胺15ug.kg.min,多巴酚丁胺10ug.min.kg,肾上腺素0.15ug.min.kg,去甲肾上腺素0.5ug.kg.min)。双侧胸廓对称、无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿鸣音。血气分析：PH 7.267 PO2 102mmHg PCO2 19.2mmHg BE-18mmol/l，Lac 10 mmol/。
请问各位大侠：患者血尿原因？该患者失血性休克还是感染性休克？下次这种病人应该如何处理？
既往体健，有高血压，冠心病史，有输血史。入院诊断：车祸伤：失血性休克、骨盆骨折、左大腿皮肤剥脱伤、全身多处皮肤软组织挫裂伤。予以补液、头孢替胺抗炎、伤口清创包扎等对症处理。
患者因体温高（38.5℃）、心率快（130次/分）、血压低（86/53mmHg 多巴胺15ug.kg.min）于6/9 9：00转入ICU。我科急查查血气分析：PH 7.321，PCO2 18.7mmHg，PO2 67mmHg，BE -16mmol/l，Lac 9.69mmol/l，SPO2 92%；急查血常规：Hb 85g/L；尿素氮 10.61mmol/L，肌酐 154.8umol/L；凝血：PT 14.6S，APPT 36.4S。马上给予万汶扩容、并行右锁骨下静脉穿刺置管，监测中心静脉压为4cmH2O，联系红细胞悬液、血浆输入。入室后发现患者血尿，急诊床旁彩超提示：肝胆胰脾双肾膀胱输尿管超声未见异常，泌尿科会诊后建议止血、保留尿管1-2周，碱化尿液处理。泰能、去甲万古霉素抗感染，补液，继续多巴胺泵入治疗。
18：00患者呼吸急促，9：00-18：00尿量（150ml），左下肢渗出液较多予以换药，见局部发黑，大腿根部波动感明显，取坏死组织做培养。多次抽血（查血常规：WBC 6.79×10^9/L，N 45.34%，L 49.34%，Hb 110g/L，Plt 66×10^9/L；肾功：肌酐 177.7umol/L，尿素氮 15.5mmol/L；凝血：PT 19.4S，APPT 52.8S）提示溶血标本。血气分析：PH 7.202 PO2 78mmHg PCO2 19.5mmHg BE-20mmol/l，Lac 15.01mmol/。患者病情加重，建议骨科行左下肢截肢，骨科暂不考虑。考虑左下肢挤压综合征建议家属行CRRT治疗，家属拒绝。
23：00时出现呼吸明显增快，50次/分，体温 39.6℃，血压 76/44mmHg，SPO2 85%。予以气管插管，多巴酚丁胺10ug.min.kg，去甲肾上腺素0.5ug.kg.min泵入。
2010.9.7 8：00 23小时总入量 9416ml，尿量210ml。目前患者呼吸能睁眼，尿量仍然少，呈血性。晨体温39℃ 心率146次/分 呼吸27次/分 血压71/84mmHg SPO2 97%（呼吸机辅助呼吸PSV模式，FiO2 100% PS 14cmH2O PEEP 8cmH2O，多巴胺15ug.kg.min,多巴酚丁胺10ug.min.kg,肾上腺素0.15ug.min.kg,去甲肾上腺素0.5ug.kg.min)。双侧胸廓对称、无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿鸣音。血气分析：PH 7.267 PO2 102mmHg PCO2 19.2mmHg BE-18mmol/l，Lac 10 mmol/。
请问各位大侠：患者血尿原因？该患者失血性休克还是感染性休克？下次这种病人应该如何处理？
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