一眼洞穿系列之——感染性休克补液遇到急性肾衰竭和心衰

一例泌尿系感染，脓毒症，感染性休克，肾衰竭，血小板减少，消化道出血病人的病情进展和治疗。在诊病例，不足为外人道也。

主诉：腹痛、腹胀伴恶心呕吐16小时。

现病史：患者自15小时前无明显诱因腹痛，位于脐周及右侧腹部，持续性疼痛，阵发性加剧，伴畏寒，头晕，伴腹胀、恶心呕吐1次，呕吐物为胃内容物，呕吐后腹痛无明显缓解，于当地卫生室行对症止疼治疗后未见明显好转，急来我院急诊就诊，行相关检查后以"肠梗阻"收入我科，病后患者饮食、睡眠差，肛门排气、排便不畅。

既往史：既往有高血压病史6年，规律口服降压药物治疗，血压控制尚可；有"腰椎间盘凸出"病史5年，规律口服药物治疗；否认冠心病、糖尿病病史，无痢疾、疟疾、病毒性肝炎及肺结核病史，无肝炎及结核病密切接触史，预防接种史不详。无重大外伤史，无药物过敏史。

入院

CT:

看鼠标指向扩张的输尿管

心电图广泛导联ST段压低t波倒置，

增粗的输尿管

输尿管的结石，应该是卡在输尿管的狭窄处。输尿管有三处狭窄。肾盂输尿管连接处，跨越髂血管处，输尿管膀胱连接处或者膀胱壁内。

入院化验:

D二聚体如何解释？微血栓？

降钙素这么高，超过了机器上限。

白细胞增高明显。

肌酐开始升高。

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第二天如下

白细胞增高趋势。血小板降低了。昨天是91。

血钾高，酸中毒，估计是肾衰竭了。

转科治到泌尿外科，行经膀胱镜输尿管支架置入术，引流液全部是脓液。

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第三天如下，药物降低血钾还是有效果的。肌酐增高迅速。后来问病史，入院后尿量很少。

补充小苏打。

降钙素还是不见降低，之前是头孢哌酮舒巴坦抗感染。一物降一物，这个降不住。

白细胞继续增高，血小板继续降低。

转科治疗，

问病史，入院后没有排尿。查体双肺闻及大量哮鸣音。尿钠肽大于机器上限。

问题来了，补液吧肾衰竭心力衰竭矛盾，不补液吧，感染性休克分布性休克还需要有效血容量。该如何选择？

准备血液滤过，

———————以下第四天，血液滤过十二个小时后查的。控制液体量负值一千。降钙素原还是查不出数值，尿钠肽减低了。

心电图表现好一些了。

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以下第五天，血液滤过总计36小时。

终于有一点好转了，血小板又增加，白细胞较前降低，降钙素原可以测出来数值了。尿钠肽没查。

正在治疗中……。

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半程总结一下

1，前三天，诊断后持续加重，抗生素没能完全控制。

2，第二天做的引流，全部是脓液，抗生素没做调整，没注意尿量，此刻肾功能衰竭血钾增高，医疗风险增高了。

3，准备血液滤过，发现心力衰竭，这个矛盾如何解决？怎样取舍？补液吧肾衰竭心力衰竭矛盾，不补液吧，感染性休克分布性休克还需要有效血容量。该如何选择？

4，猜猜病原菌？

5，肾功能还能不能恢复？

6，有没有血流感染的可能？