干货：不同心衰类型的呋塞米联合用药攻略

呋塞米是一种广泛用于治疗心力衰竭与水肿的袢利尿药，也是临床上用于治疗心力衰竭的首选药物^[1]。相关指南指出，利尿剂需尽早应用，该类药物可促进水、钠排泄，降低心脏前后负荷，减少体液量，以缓解或消除静脉淤血所致肺水肿，有利于心功能改善。但单用呋塞米改善心力衰竭效果有限，且加大剂量还易引发不良反应。因此，呋塞米治疗心力衰竭多需要联合用药。本文对此进行总结，以供临床参考。

01

呋塞米+左西孟旦

治疗急性失代偿性心力衰竭（ADHF）

ADHF是引发心脏不良事件的危险因素^[2-3]。ADHF患者通常表现有心源性休克、肺淤血及急性肺水肿等症状，如果治疗不及时，患者的生命受到严重影响^[4]。左西孟旦是一种新型的钙离子增敏剂，在不增加细胞内钙离子浓度的情况下，达到强心作用^[5]。目前，呋塞米和左西孟旦均被定义为ADHF推荐用药。但联合应用两种药物在ADHF治疗中是否具有更大优势？

临床治疗结果显示^[6]，左西孟旦联合持续静注呋塞米对ADHF患者治疗效果显著，可降低患者可溶性基质溶素-2（sST-2）、神经元特异性稀醇化酶（NSE）水平，改善患者血流动力学与心功能，减轻患者临床症状。

用药方法：患者在血管紧张素受体阻断剂、胃黏膜保护药、β受体阻滞剂、维持酸碱及电解质平衡等常规治疗基础上，持续静注呋塞米，将10ml氯化钠注射液与40mg呋塞米混合于5min内静脉推注，然后用恒速泵持续以3mg/h的频率给药；静注左西孟旦（5ml∶12.5mg）初始注射10min，根据患者耐受情况调整速度0.2μg/（kg·min）。治疗1周。

另有临床研究显示，呋塞米联合左西孟旦可显著改善顽固性心力衰竭患者心功能，减轻炎症反应，显著优于单用呋塞米治疗的对照组^[7]；65岁以上老年难治性心力衰竭，采用包括呋塞米在内的传统抗心衰治疗的同时，联合左西孟旦治疗，临床疗效确切，安全性较好^[8]。

02

呋塞米+硝酸甘油

治疗肺心病右心力衰竭

肺心病右心力衰竭治疗时使用利尿剂，药效具有两面性特点，不仅可缓解心衰症状，还可降低输出量，对多系统如肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS）等产生激活效应，进而对预后产生影响。即便针对存在水钠潴留的心衰患者，一方面水钠潴留程度严重可能对心肾功能产生不利影响，另一方面又是机体代偿反应的需要，因此应用利尿剂治疗可兼顾两者，以促使患者达到最佳血容量状态。

硝酸甘油属于血管扩张药，可促进中心静脉压降低，通过扩展肺血管、容量血管等，达到降低心脏前负荷目的。同时，硝酸甘油可降低外周血管阻力，促进心排血量提高，并降低心脏后负荷。

临床治疗结果显示^[9-10]，呋塞米联合硝酸甘油治疗肺心病右心衰，可促进心功能改善，有利于血气指标改善，从而提高疗效，且不良反应发生率较低，疗效优于单用高剂量呋塞米。

用药方法：患者在常规治疗基础上，给予呋塞米40mg加入5%葡萄糖溶液中静脉注射，１次/d；硝酸甘油15mg加入5%葡萄糖溶配制成50ml混合液微量泵泵入，4ml/ｈ，1次/d。连续治疗３ｄ。

另有临床研究表明^[11]，硝酸甘油联合呋塞米治疗慢性心力衰竭患者的治疗效果比单用呋塞米更加有效，能够对患者的症状起到改善作用，而且几乎没有不良反应。

03

呋塞米+螺内酯

治疗老年舒张性心力衰竭

螺内酯作用于肾脏远曲小管和集合管，阻断钠氢和钠钾交换，起到排钠保钾的作用，但由于其只作用于肾脏远曲小管和集合管，对其他各段的肾小管并无作用，所以利尿作用较弱。呋塞米主要作用部位是肾小管髓袢升支粗段的皮质部，将钾、钠转运体阻断，从而减少肾小管对氯化钠的重吸收，进而改善肾脏的浓缩功能，促进水钠排泄，但单独大剂量使用呋塞米时会引起低钾血症等不良反应。

临床治疗结果显示^[12]，与小剂量的呋塞米（静脉滴注呋塞米40mg，继之静脉泵注呋塞米10 mg/h，持续12h）相比，大剂量的呋塞米和螺内酯联合应用于老年舒张性心力衰竭患者治疗，可以有效提高治疗效果，改善患者的心功能，无明显不良反应增加，且复发率较低。

用药方法：患者先实施血压控制（稳定在130 mmHg/80 mmHg之内)，在常规治疗的基础上，口服螺内酯片20mg，1次/d；静脉滴注呋塞米120mg，继之静脉泵入40mg/h，持续6h，1次/d。持续用药1周，并随访1个月。

另有临床研究显示^[13]，螺内酯联合呋塞米治疗急性左心衰竭患者可提高治疗总有效率和心功能指标水平，降低B型脑钠肽（BNP）水平，且安全性良好，显著优于不用螺内酯的对照组。

04

呋塞米+冻干重组人脑利钠肽

治疗急性心肌梗死合并心力衰竭

人脑利钠肽属基因重组技术下研发的钙物质，和内源性脑钠肽具有相同的氨基酸序列和作用机制，可以针对患者发挥抗交感神经兴奋、扩张血管、抑制心肌重构的作用。此外，该药和正性肌力药物相比，不会产生心律失常不良影响，具有较高安全性保障。

临床治疗结果显示^[14-16]，冻干重组人脑利钠肽联合小剂量呋塞米治疗急性心肌梗死合并心力衰竭疗效显著，患者的心功能水平明显得到改善，降低主要心血管不良事件（MAcE）发生风险。

用药方法：呋塞米40mg/d，静脉推注；冻干重组人脑利钠肽1.5μg/kg，静脉推注，时间3~5min，随后可使用0.01μg/(min·kg)的速度实施静脉滴注。连续治疗1个月。

05

呋塞米+沙库巴曲缬沙坦

治疗急性心力衰竭

沙库巴曲缬沙坦是治疗心力衰竭的新药，与传统的血管紧张素转换酶抑制剂不同的是，沙库巴曲缬沙坦具有拮抗血管紧张素受体和脑啡肽酶的双重作用，治疗心力衰竭的作用更强^[17]。沙库巴曲缬沙坦可促进患者体内利钠肽类物质的合成与转换，进而产生排水排钠及血管扩张作用，减轻心脏前负荷及后负荷，进而改善心力衰竭症状^[18]。

临床治疗结果显示^[19]，沙库巴曲缬沙坦联合包括呋塞米在内的常规疗法可有效改善急性失代偿性心力衰竭患者心功能情况，并可有效降低患者心肌损伤情况及炎症水平。

用药方法：患者接受低盐低脂优质蛋白饮食、戒烟、戒酒、吸氧、呋塞米片(20mg，2次/d)等常规药物治疗的基础上，口服沙库巴曲缬沙坦，初始剂量50mg，2次/ d，根据患者血压、不良反应及耐受情况等调整药物用量。连续治疗1个月。

另有临床研究显示，沙库巴曲缬沙坦钠与呋塞米联合治疗慢性充血性心力衰竭患者的疗效确切，可下调心肌损伤指标水平^[20]；沙库巴曲缬沙坦钠联合呋塞米治疗高血压伴慢性充血性心力衰竭效果理想，可有效改善患者心功能，有效降低血清炎症因子水平，且不会增加不良反应^[21]。

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