【病例讨论】颅内多发病变，性质待定，患者已故
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患者，男性，71岁，主因行走不稳，头痛恶心，呕吐1个多月入院。
现病史；患者于2008年7月13日开始无明显诱因出现咽喉疼痛，打喷嚏，轻咳无痰，伴头痛，恶心，无呕吐，头痛以前额部账痛为主，无发热伴行走不稳，表现为向前冲，无肢体麻木，自认为‘热伤风’口服霍香整气水，阿莫西林，但症状无改善以7月24日出现呕吐1次，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物，呈非噴射性，于7月29日到我院就诊，建议行头颅MRI检查，给予双氯酚酸钾，通天口服液对症治疗，症状无改善，8月1日出现尿便在库自己不知道，随后上街买菜，买菜后突然不认识回家的路而走失，走失43小时后被***找着，当时懂得自己家人，但是自述才走矢1-2小时。接着在世纪坛医院行头颅MRI检查示脑实质内多发异常信号，考虑转移性病变或颅内感染，未予任何治疗回家。8月8出现幻觉，感到地上、墙上有小树枝、火光、水波浪，鱼网，自己用手去抓，幻觉渐进性加重，仍有头痛、恶心、行走不稳，无抽搐。8月21日再次到我院就诊，考虑多发性白质脑病，给予甘油果糖脱水降颅压及支持对症治疗，治疗后患者头痛，幻觉症状减轻，为了进一步治辽而收入住院。患者自发病以来，精神疲倦，食欲差，口苦，进食量减少1/3，睡眠一般，但早醒，体重无减轻。
既往史：患有肺结核病史20多年，已治愈。发现餐后血糖增高5~6年，近1年多来开始服用拜唐苹治疗，25mg,tid，血糖控制稳定。患有1度房室传导阻滞病史1年，2004年6月因腰椎管狭窄而行手术治疗，1986年患痔疮手术治疗。否认高血压。冠心病史，有普鲁卡因、索密痛、磺胺类过敏史，无食物过敏史，曾到核武器工作基地检查工作，97年退休后未再接触核武器，无毒物接触史。
个人史：吸烟史20年，每日20~30支，无酗酒史，右利手。
查体：T37℃ P80次/分 R18次/分 Bp120/70mmHg 内科系统查体未见异常。神情，语利，双侧眼球运动充分，瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反应灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力、肌张力正常，针刺觉正常，腱反射（+~++），右侧掌颏反射阳性，罗索里莫征阳性，左侧（+-）左侧巴氏征阳性。
辅助检查：头部MRI脑实质内多发异常信号，考虑转移性病变或颅内感染？
第一次辅助检查
辅助检查：
（2008.8.22）肌电图
BAEP：双耳听阈升高，左侧各波潜伏期延长，波幅降低，波形差，波间期在正常范围，右侧ⅠⅡ波未测出，ⅢⅤ波潜伏期延长，波幅降低，波形差。
结论：双侧听觉脑干径路传导阻滞。
（2008.8.28）肌电图
1、 VEP：双眼分别刺激，双侧各波潜伏期尚在正常范围，波幅降低，波形差
2、 上肢SEP：双侧正中神经刺激，双侧各波潜伏期、波幅、波间期正常
3、 下肢SEP：双胫神经刺激，双皮层段脊髓潜伏期波形差，双周围段潜伏期波幅正常范围
结论：双侧视觉径路各波波幅降低 双侧下肢深感觉径路皮层段脊髓段波幅降低
（2008.8.26）腹部彩超：肝胆胰脾肾未见异常
（2008.8.27）前列腺直肠彩超：前列腺增生
(2008.8.27) MR头颅（平扫+增强）双侧脑室旁见点片状稍长T1长T2信号影，左侧小脑半球内可见异常信号，边界欠清晰，脑室脑池正常，脑中线结构居中。强化扫描颅内未见异常强化灶。右侧额窦、筛窦充满长T1长T2信号影。诊断：脑白质脱髓鞘变性 右侧额窦筛窦炎。
（2008.9.5北医）乳酸丙酮酸试验 ：
最小运动量试验（有氧运动）
运动前 运动后0分钟 运动后15分钟 参考结论
（mmol/L） （mmol/L） （mmol/L）
丙酮酸 0.18 0.18 0.16 >0.11
乳酸 0.63 1.06 0.74
比值分析 异常：运动后乳酸比值1.68
前臂半缺血运动试验（无氧运动）
运动前 运动后0分钟 运动后15分钟 参考结论
（mmol/L） （mmol/L） （mmol/L）
丙酮酸 0.18 0.14 0.19
乳酸 0.63 1.09 0.79
比值分析 大致正常
参考范围：
最小运动量试验：运动后乳酸量/运动前乳酸量 比值应< 1.5
前臂半缺血运动试验：运动后乳酸量/运动前乳酸量 比值应< 1.5
前臂半缺血运动试验用于筛选糖原累积病。
最小运动量试验用于筛选线粒体肌病与线粒体脑肌病，线粒体脑肌病患者有些伴有脑梗死样表现。
血常规：RBC 3.76*1012/L，HCT0.38，MCV（平均红细胞体积）100.3fl，MCH（平均血红蛋白含量）34.4，单核细胞百分数11.3%
血清：总前列腺特异抗原 6.30ng/ml
游离PSA与总PSA的比值 FPSA/YPSA 0.14
甲状腺功能正常
肿瘤标志物：AFP、 NSE、 CEA、 CA125、 CA199正常
肝肾功能血脂正常 血糖正常 CL 109 mmol/L,TBA15.8umol/L,LDH271U/L.
现病史；患者于2008年7月13日开始无明显诱因出现咽喉疼痛，打喷嚏，轻咳无痰，伴头痛，恶心，无呕吐，头痛以前额部账痛为主，无发热伴行走不稳，表现为向前冲，无肢体麻木，自认为‘热伤风’口服霍香整气水，阿莫西林，但症状无改善以7月24日出现呕吐1次，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物，呈非噴射性，于7月29日到我院就诊，建议行头颅MRI检查，给予双氯酚酸钾，通天口服液对症治疗，症状无改善，8月1日出现尿便在库自己不知道，随后上街买菜，买菜后突然不认识回家的路而走失，走失43小时后被***找着，当时懂得自己家人，但是自述才走矢1-2小时。接着在世纪坛医院行头颅MRI检查示脑实质内多发异常信号，考虑转移性病变或颅内感染，未予任何治疗回家。8月8出现幻觉，感到地上、墙上有小树枝、火光、水波浪，鱼网，自己用手去抓，幻觉渐进性加重，仍有头痛、恶心、行走不稳，无抽搐。8月21日再次到我院就诊，考虑多发性白质脑病，给予甘油果糖脱水降颅压及支持对症治疗，治疗后患者头痛，幻觉症状减轻，为了进一步治辽而收入住院。患者自发病以来，精神疲倦，食欲差，口苦，进食量减少1/3，睡眠一般，但早醒，体重无减轻。
既往史：患有肺结核病史20多年，已治愈。发现餐后血糖增高5~6年，近1年多来开始服用拜唐苹治疗，25mg,tid，血糖控制稳定。患有1度房室传导阻滞病史1年，2004年6月因腰椎管狭窄而行手术治疗，1986年患痔疮手术治疗。否认高血压。冠心病史，有普鲁卡因、索密痛、磺胺类过敏史，无食物过敏史，曾到核武器工作基地检查工作，97年退休后未再接触核武器，无毒物接触史。
个人史：吸烟史20年，每日20~30支，无酗酒史，右利手。
查体：T37℃ P80次/分 R18次/分 Bp120/70mmHg 内科系统查体未见异常。神情，语利，双侧眼球运动充分，瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反应灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力、肌张力正常，针刺觉正常，腱反射（+~++），右侧掌颏反射阳性，罗索里莫征阳性，左侧（+-）左侧巴氏征阳性。
辅助检查：头部MRI脑实质内多发异常信号，考虑转移性病变或颅内感染？
第一次辅助检查
辅助检查：
（2008.8.22）肌电图
BAEP：双耳听阈升高，左侧各波潜伏期延长，波幅降低，波形差，波间期在正常范围，右侧ⅠⅡ波未测出，ⅢⅤ波潜伏期延长，波幅降低，波形差。
结论：双侧听觉脑干径路传导阻滞。
（2008.8.28）肌电图
1、 VEP：双眼分别刺激，双侧各波潜伏期尚在正常范围，波幅降低，波形差
2、 上肢SEP：双侧正中神经刺激，双侧各波潜伏期、波幅、波间期正常
3、 下肢SEP：双胫神经刺激，双皮层段脊髓潜伏期波形差，双周围段潜伏期波幅正常范围
结论：双侧视觉径路各波波幅降低 双侧下肢深感觉径路皮层段脊髓段波幅降低
（2008.8.26）腹部彩超：肝胆胰脾肾未见异常
（2008.8.27）前列腺直肠彩超：前列腺增生
(2008.8.27) MR头颅（平扫+增强）双侧脑室旁见点片状稍长T1长T2信号影，左侧小脑半球内可见异常信号，边界欠清晰，脑室脑池正常，脑中线结构居中。强化扫描颅内未见异常强化灶。右侧额窦、筛窦充满长T1长T2信号影。诊断：脑白质脱髓鞘变性 右侧额窦筛窦炎。
（2008.9.5北医）乳酸丙酮酸试验 ：
最小运动量试验（有氧运动）
运动前 运动后0分钟 运动后15分钟 参考结论
（mmol/L） （mmol/L） （mmol/L）
丙酮酸 0.18 0.18 0.16 >0.11
乳酸 0.63 1.06 0.74
比值分析 异常：运动后乳酸比值1.68
前臂半缺血运动试验（无氧运动）
运动前 运动后0分钟 运动后15分钟 参考结论
（mmol/L） （mmol/L） （mmol/L）
丙酮酸 0.18 0.14 0.19
乳酸 0.63 1.09 0.79
比值分析 大致正常
参考范围：
最小运动量试验：运动后乳酸量/运动前乳酸量 比值应< 1.5
前臂半缺血运动试验：运动后乳酸量/运动前乳酸量 比值应< 1.5
前臂半缺血运动试验用于筛选糖原累积病。
最小运动量试验用于筛选线粒体肌病与线粒体脑肌病，线粒体脑肌病患者有些伴有脑梗死样表现。
血常规：RBC 3.76*1012/L，HCT0.38，MCV（平均红细胞体积）100.3fl，MCH（平均血红蛋白含量）34.4，单核细胞百分数11.3%
血清：总前列腺特异抗原 6.30ng/ml
游离PSA与总PSA的比值 FPSA/YPSA 0.14
甲状腺功能正常
肿瘤标志物：AFP、 NSE、 CEA、 CA125、 CA199正常
肝肾功能血脂正常 血糖正常 CL 109 mmol/L,TBA15.8umol/L,LDH271U/L.
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