重症肝炎，肝硬化合并感染的诊断和治疗review

重症肝炎，肝硬化合并感染的诊断和治疗
我国是乙型肝炎病毒感染的高发区，重症肝炎，肝硬化是感染乙型肝炎病毒后所表现的较严重的临床类型。重症肝炎，肝硬化患者由于肝功能严重受损及单核巨噬系统功能低下，血清杀菌活性，调理素作用降低，以及多形核白细胞和单核吞噬细胞功能受损，低补体血症，故全身免疫防御机能明显下降，再加上肝硬化患者脾功能亢进及门体静脉间侧支循环的建立，增加了病原微生物进入机体的机会，所以极易合并各种类型的感染。
一：细菌感染
（一）  原发性腹膜炎
据文献报道[3]合并的感染中以原发性腹膜炎最多，其原因可能为重症肝炎、肝硬化患者常有大量腹水形成，腹水的存在为细菌繁殖提供了良好的培养基，一方面患者的肠粘膜常有充血，水肿或糜烂现象，尤其在肠道感染时细菌易从肠道通过淋巴系统或直接经肠壁侵入腹腔，再加上患者肝功能严重障碍，肝脏网状内皮系统过滤和吞噬作用减弱，还有低蛋白血症，补体与免疫球蛋白浓度减低，白细胞减少均使机体抵抗力极度减弱，为细菌侵入创造了条件；另一方面，肝硬化患者门脉高压，侧支循环形成或门体分流，进入门脉的细菌不通过肝脏的过滤和吞噬作用而直接进入体内循环，形成菌血症而致腹膜炎；再有腹腔穿刺亦是继发细菌感染的常见诱因。诊断上可分为典型的原发性腹膜炎和非典型的原发性腹膜炎。典型的原发性腹膜炎是指患者有发热，腹痛，腹压痛，反跳痛，腹肌紧张；而非典型的腹膜炎则指患者以发热，腹胀，腹泻，少尿，黄疸持续不退等某一症状或体征为主。实验室检查中由于多种因素的影响，使得腹水细菌培养阳性率较低。腹水中多型核白细胞计数检查有资料把诊断标准定为：腹水多型核白细胞计数＞250*106/L，中性＞50％。也有学者将诊断标准定为：（1）确诊（下列条件之一）：腹水细菌培养阳性者；出现典型的腹膜炎症状者；腹水多型核细胞计数＞250*106/L，中性＞50％者；腹水多型核细胞计数＞100*106/L，中性＞25％，伴有发热、腹痛、腹泻、尿少之一，且排除其它原因引起者。（2）拟诊：无任何症状及体征，腹水多型核白细胞计数＞100*106/L以上者。
治疗：据报道腹腔感染的病原菌仍以革兰氏阴性菌为主，以大肠杆菌、克雷伯菌居多；但革兰氏阳性菌有上升的趋势，有L型细菌，厌氧菌等感染。下面为近几年常用的抗生素：
1头孢曲松：为对内酰胺酶、染色体介导酶和质粒介导头孢菌素酶均稳定的第三代头孢菌素，对革兰氏阴、阳性细菌均有很好的敏感性，同时，其毒副作用相对较小，被视为腹腔感染强有力的治疗药物。
2奈替米星、阿米卡星：为新一代氨基糖苷类药物，其抗菌能力强，肾毒，耳毒性较小，有文献报道经腹水培养所分离菌的敏感率：奈替米星＞93.6％，阿米卡星＞73.6％。
3伊米配能：为碳青霉烯类抗生素，对革兰氏阳性、阴性菌及厌氧菌均有强大的抗菌作用。有文献报道治疗腹腔感染可明显缩短治疗天数及提高生存率。
4培氧沙星：近年来，临床上无指征的滥用喹诺酮类药物，使得肠杆菌科对该类药物的耐药株明显增多，而培氧沙星对革兰氏阳性及阴性菌（包括肠细菌科）有效，对多价耐药菌株和耐甲氧西林菌株也有效。有文献报道其与头孢曲松相比差异不显著，其作用明显优于环丙沙星。
5甲硝唑：为WHO列为抗厌氧菌感染的基本药物之一，临床上常与其他抗生素使用治疗腹腔感染。
（二）  肺部感染
诱因：腹水压迫肺部，长期卧床引起痰液引流不畅，三腔二囊管压迫和鼻饲管吸入等。
诊断：临床特点：多表现为急性起病，以全身中毒症状为主，大多数有发热，且多以高热为主，而呼吸道症状如咳嗽、咳痰、咯血，胸闷等症状相对不突出，肺部体征表现为湿罗音，实变体征少见，但也有为数不少病例无阳性体征。而胸部X线检查均有肺部病变，这是诊断肝硬化合并肺部感染最重要的依据。胸部X线检查以双侧病变多见。
治疗：国内学者报道肺部感染的病原菌以大肠杆菌、肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、克雷白氏杆菌多见，且以G－杆菌稍多见，故宜选用广谱抗生素，推荐联合用药，且疗程相应延长。
（三）  胆道系统感染
诱因：据报道可能与胆汁生成少，排泄障碍，胆汁成分改变，胆管和胆囊上皮抵抗力下降等因素有关。
诊断：临床特点：右上腹痛是最常见的病状，多为持续性胀痛或局部不适，多与劳动及多食脂肪类食物有关；不规则发热或长期低热，部分表现为突然高热，伴畏寒或寒战。黄疸为较常见的体征，多数患者有右上腹压痛或Murphy征阳性；若无临床症状的患者，Murphy征阳性常为提示胆囊炎的唯一体征。B型超声波对诊断的较大帮助，胆管或胆囊壁增厚和模糊是炎症的常见表现。
治疗：选用强有效的抗生素。
（四）  败血症：败血症好发于病情严重的肝病患者，败血症
常在自发性腹膜炎、胆道系统感染、呼吸道感染、尿路感染、肠道感染和皮肤感染灶（如褥疮感染、注射部位感染）基础上发展而来。
诊断：患者血液（或骨髓）培养阳性，再加下列三项中的至少一项可诊断为败血症：①畏寒发热；②中毒性休克；③外周血白细胞计数及中性粒细胞增高。
治疗：病原菌以大肠杆菌、金黄色葡萄球菌（包括L型菌）最为常见。目前主张用高效抗生素治疗。
（五）  尿路感染
诱因：与膀胱潴留和长时间留置导尿管有关。
诊断：不规则发热或无发热表现，膀胱刺激征表现不明显，尿常规检查发现有WBC、脓球、蛋白等感染表现，尿培养以革兰阴性杆菌为主。
治疗：选用氨基糖甙类或喹诺酮类抗生素。
（六）  肠道感染
诱因：重症肝炎、肝硬化患者的肠粘膜常有充血、水肿或糜烂现象，易发生感染性腹泻。
诊断：腹痛、腹胀、腹泻，排稀烂便或水样便，可有粘液脓血便，部分患者有发热。大便常规可有WBC，脓球等感染表现。大便培养以革兰氏阴性杆菌或致病性大肠杆菌为主。
治疗：选用氨基糖甙类或喹诺酮类抗生素。
二 真菌感染
诱因：1内在因素 重症肝炎和肝硬化患者的免疫功能，尤其是细胞免疫功能低下；内分泌紊乱如存在糖尿病亦为原因之一。2外在因素：①肾上腺皮质激素的应用。②广谱抗生素的应用而破坏了正常菌群，从而使真菌二重感染的发生。最常引起二重感染的广谱抗生素为第三代头孢菌素（如头噻甲羧肟、头孢曲松等）和硫霉素类（如伊米配能/西司他丁制剂）
感染部位：据报道以肺部最多，其次为口腔粘膜，肠道，腹腔，泌尿道，中枢神经系统和血液等。
诊断：1 浅表性真菌感染主要以局部表现为主，如瘙痒、发红、表面有白色或其他颜色的分泌物或覆盖物，涂片或培养出真菌。2 深部或内脏真菌感染的临床表现视感染的脏器和感染的阶段而异。真菌性肺炎的临床表现：发热，一般为低热或驰张热；轻咳伴带血丝痰，进而吐铁锈色痰；胸闷、胸痛、气促等为早期症状；肺部体征不明显，可有少许细湿罗音；X线检查呈浸润性淡片阴影，圆形结节阴影或纹理增粗，病灶多样，痰涂片或培养可查出真菌。3 隐球菌性脑膜炎的临床表现：发热，多为不规则，伴剧烈头痛、呕吐，可为喷射状；可有脑膜刺激征，腰穿发现脑压升高，脑脊液可找到新型隐球菌，脑脊液培养出新型隐球菌。4 霉菌性肠炎：早期症状不明显，可有腹泻大便带泡沫，镜检可有少量红、白细胞；大便培养出真菌，大便镜检有真菌孢子体和菌丝。5 泌尿系真菌感染：早期可无症状，仅在尿液中发现有少量RBC、WBC及微量蛋白，尿培养出真菌。
治疗：抗真菌类药物：大蒜素，达克宁，氟康唑，二性霉素B等。
预防：1 合理使用抗生素是控制真菌感染的重要因素，应严格掌握用药和停药的指征、时机、剂量和疗程。
2 重视病原培养及药敏，尽可能选用窄谱抗生素，一
旦用药不宜频频更换。
3 给予免疫增强剂，维持正常菌群，已成为预防真菌感染的重要措施。