中国重症患者肠外营养治疗临床实践专家共识（2024）

【摘要】重症患者营养不良发生率高，容易导致感染、ICU获得性肌无力等不良预后，如何改善重症患者营养状况是目前一个重要难题。肠外营养（PN）是医学营养的重要组成部分，但目前如何针对重症患者实施合理规范的PN尚有较多争议。为进一步规范重症患者的PN 策略，浙江省医学会重症医学分会召集重症医学领域专家，制定了《中国重症患者肠外营养治疗临床实践专家共识（2024）》。该共识基于 GRADE 证据质量分级标准，以问题为导向，从PN 时机、适宜人群、营养方案及成分比例等多方面总结循证医学证据，为临床营养实践中PN的规范化和标准化实施提供专业建议。

1、 对于有高营养风险或严重营养不良的重症患者，什么时候是 PN 启动的时机？

专家共识 ：对于存在高营养风险或严重营养不良的重症患者，若有 EN 禁忌证，则推荐入 ICU 3～7 d启动 PN。〔推荐强度 ：（8.0±1.3）分〕

2、对于低营养风险的重症患者，什么时候是 PN 启动的时机？

专家共识 ：对于低营养风险的重症患者，若入ICU 1 周 EN 的摄入量仍未达到目标热量的 60%～80%，则推荐启动 SPN。〔推荐强度 ：（7.9±1.5）分〕

3、对于重症患者，在 EN 耐受性改善后应如何调整PN ？

专家共识：一旦重症患者 EN 耐受性改善，推荐逐渐增加 EN 并降低 PN 比例，直至全 EN 供能。〔推荐强度 ：（8.4±1.2）分〕

4、重症患者实施 PN 时，应选择什么途径？

专家共识：推荐优先选择中心静脉导管或 PICC作为重症患者 PN 途径。当 PN 治疗时间短且营养液配方浓度和渗透压不高时，也可选择经外周静脉途径输注。〔推荐强度 ：（7.7±1.4）分〕

5、对于重症患者，非蛋白热量和蛋白质供给应为多少？

专家共识：对于重症患者，推荐通过间接能量代谢及氮平衡测定来指导非蛋白热量和蛋白质供给。当不能实施上述监测时，建议重症患者的目标热量为 104.6～125.5 kJ·kg-1·d-1（25～30 kcal·kg-1·d-1），目标蛋白量为 1.2～2.0 g·kg-1·d-1，特殊情况下需适当调整。〔推荐强度 ：（7.5±1.7）分〕

6、重症患者营养液中的脂肪乳剂应为多少？

专家共识 ：建议常规静脉使用脂肪乳剂作为重症患者 PN 营养液成分，剂量不超过 1.5 g·kg-1·d-1。〔推荐强度 ：（7.4±1.4）分〕

7、PN 营养液中是否应添加微营养素？

专家共识：建议在 PN 营养液中常规添加适量的微营养素。〔推荐强度 ：（7.4±1.9）分〕

8、重症患者 PN 应采用什么输注方式？

专家共识 ：推荐重症患者 PN 采用“全合一”输注方式。〔推荐强度 ：（8.6±1.3）分〕

9、PN 应在什么地方进行配置？

专家共识 ：PN 应在静脉用药配置中心进行配置。〔推荐强度 ：（8.4±1.4）分〕

10、PN 输注中应如何控制血糖？

专家共识 ：建议 PN 配方中葡萄糖的输注速度不超过 5 mg·kg-1·min-1，并按需输注胰岛素控制血糖。〔推荐强度 ：（8.1±1.4）分〕

11、如何防治 PN 相关的代谢并发症？

专家共识 ：建议监测相关指标，防治再喂养综合征、脂肪超载综合征和肝功能严重受损等 PN 相关的代谢并发症。〔推荐强度 ：（8.4±1.5）分〕

12、如何防止导管相关性血流感染（catheter-related bloodstream infection，CRBSI）？

专家共识 ：建议加强 PN 静脉通路管理，以减少CRBSI 的发生。〔推荐强度 ：（8.4±1.8）分〕

13、急性和亚急性肝衰竭患者的能量摄入及能量结构应如何调整？

专家共识 ：建议增加急性和亚急性肝衰竭患者的能量摄入，调整糖、脂肪、蛋白质摄入结构。〔推荐强度 ：（7.1±1.9）分〕

14、对于急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）或慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）合并AKI的患者，蛋白质摄入量应为多少？

专家共识 ：建议 AKI 或 CKD 合并 AKI 患者的蛋白质摄入量为 1.0～1.3 g·kg-1·d-1。〔推荐强度 ：（6.9±1.8）分〕

15、对于接受 RRT 的患者，蛋白质摄入量应为多少？

专家共识 ：对于接受常规间歇性 RRT 的重症患者，蛋白质摄入量应为 1.3～1.5 g·kg-1·d-1；对于 接 受 CRRT 的 患 者，蛋 白 质 摄 入 量 应 为 1.5～1.7 g·kg -1·d-1，必要时可增加至 2.5 g·kg-1·d-1。〔推荐强度 ：（7.7±1.4）分〕

16、对于接受体外膜肺氧合（extracorporeal membraneoxygenation，ECMO）治疗的患者，脂肪乳剂输注应如何实施？

专家共识 ：对于接受 ECMO 治疗的患者，脂肪乳剂应采用缓慢连续输注的方式，并监测血脂指标和氧合器状态。〔推荐强度 ：（7.3±1.4）分〕

17、对于择期手术患者，应如何实施 PN ？

专家共识 ：建议对择期手术患者常规进行术前营养风险筛查。对于重度营养不良或存在营养高风险患者，若 EN 无法满足能量需求，术前应使用 SPN，术后早期评估 EN 耐受性，在术后 48 h 根据情况选择SPN；若术前无营养不良，但术后 1 周 EN 仍不能满足营养需求，可考虑给予SPN。〔推荐强度：（7.6±1.6）分〕。