中国乳腺腔镜手术的三个台阶

     首先声明，本文是个人观点，以我从事乳腺专业20多年的所见所闻写，没有细查资料，如果事实有不对的地方，欢迎大家补充。观点是我的个人观点，没有对错，如果你认为你已经是台阶上的人物，没有提到你，是我孤陋寡闻，不是你的错。

       2006年左右我第1次在学术会议上听到骆成玉教授的报告，看到他用吸脂造腔的方法做腋窝淋巴结清扫，真是脑洞大开，对于乳腺还能做腔镜手术感到非常惊讶。因会议报告后讨论阶段，争论非常激烈，很多老专家对于腋窝吸脂以后清扫，肿瘤可能扩散等的进行质疑，一个有名的乳腺肿瘤前辈在会上对此术式进行否定。后面又参加了的几次有腔镜手术报告的会议，虽然骆成玉教授也报告了随访的肿瘤学安全性和吸脂液离心后没有发现肿瘤细胞等有关肿瘤学安全性的研究，老专家对术式的否定声音还是很大。

       每一次会议上看到那些大名鼎鼎的老专家对这个手术的肿瘤学安全性的质疑，以及这个手术术中遇到重要的血管神经比较多，让我打消了学习引进这个手术的念头。回到科室以后，我们只进行了腔镜辅助乳腺良性肿瘤手术、腔镜下取注射式隆乳填充物手术、腔镜下副乳腺切除手术。

       随着腔镜技术的熟练，也尝试做了一些腔镜下单纯乳腺切除术（男性乳腺发育、注射式隆乳填充物弥散分布感染）。当时的术式设计是在侧胸壁上打3个Trocar孔，皮下腺体全部切除后延长一个Trocar孔将腺体取出，没有做再造。记得当时会议交流的时候，有些专家客气地说这是为腔镜而腔镜，一些专家不客气地说这就是脱裤子放屁，多此一举。我自己做了一些之后，也认同了这些专家的说法，因为从后面延长Trocar取腺体的切口，也可以顺利完成皮下腺体切除。

       2008年左右参加三军大的学术会议，看到姜军教授他们开展了很多的乳腺腔镜的手术：腔镜下做皮下腺体切除、乳房假体重建、腋窝淋巴结清扫和大的良性肿瘤的切除手术。总的感觉就是腔镜手术在乳腺没有不能做的地方。姜军教授他们做了一个全面的细致的有说服力的工作，证明了乳腺癌腔镜手术的肿瘤学安全性。在之前，骆成玉教授也做过类似这方面的工作，因为当时骆成玉教授比较年轻，类似的肿瘤学安全性的其它研究不多，所以老专家们质疑就比较多。印象中自从姜军教授他们的文章发表和学术报告后，对乳腺癌腔镜手术肿瘤学安全性质疑的声音就少了。姜军教授后面执笔出了一个乳腺腔镜手术的规范，对于腔镜手术的细节做了一些规定，至此，乳腺癌腔镜手术能不能做的争论不再存在，剩下的就是怎样才能做好的问题了。

       在这种情况下，为什么腔镜手术没有得到大力的发展呢？主要的原因我认为有如下几个，第1个就是就是没有解决为什么要做腔镜手术的问题，骆成玉教授提出的损伤小恢复快，术后上肢淋巴水肿少的优点很多老专家不以为然，熟练的手术医生大多可以在半小时内完成淋巴结清扫。第二个原因是腔镜手术医生提出来的术后美观优点，很多医生认为是把单纯乳腺切除的一个口分成了3个口，如果加上延长Trocar孔取切除腺体的口，甚至还不一定谁的切口更长。第3个原因是当时乳腺癌术后假体乳房再造的观念没有成为趋势，技术也没有现在成熟，假体、补片这些简化乳房再造的辅助材料当时在中国没有普及，乳房再造除了整形外科医生的皮瓣再造技术外其它的方法手段不多，说实话当时掌握乳房再造技术的乳腺外科医生凤毛麟角。腔镜手术切除腺体后没有后续，所以给人们留下了一个为腔镜手术而腔镜手术的偏见。

       随着时间的推移，乳腺癌后重建手术范观念开始盛行，假体和补片在大城市不断可及，在中国各地乳腺癌术后乳房重建如火如荼地开展，这一时期乳房重建主流手术是开放手术假体重建或假体和补片联合重建，不管是一期或是二期重建，如果假体过大皮瓣张力过高，常常出现切口愈合不良等并发症。有了更多乳房重建知识和技术的积累，这时候有人就设想假体重建手术如果在腔镜手术下做的话，疤痕更小或切口不在胸部皮瓣上，皮瓣抗张力的能力更强，损伤更少，放更大的假体会使得对称性更好。另外一个原因就是DRGs付费和CM I值的推行,乳腺腔镜手术定义为4级手术，也使很多三甲医院和研究型医院精英加入了乳腺腔镜手术的探索。腔镜器械也得到了更大的发展，比如说3D腔镜技术使得乳腺手术立体感更好，皮下Camper筋膜的辨认更容易，皮瓣因为电刀烫伤的机会减少。

       乳腺腔镜手术来到了一个十字路口，有改变现实需求，有改变现状的条件，万事俱备只欠东风。这时候华西医院的杜正贵教授登场了。说老实话，我在第一次看到杜正贵教授的手术录像后，除了惊讶还有激动，我这么多年白做了，为什么没有想到像他那样做，这个术式的推广，乳腺腔镜手术的春天到了。

       杜正贵教授对乳腺癌腔镜手术做了几点创新性的改进，第一逆序法的手术顺序解决了以前腔镜手术暴露困难的问题。以前的腔镜手术的层次也像开放手术一样从皮肤到皮下到腺体切除，分离胸大肌层次时腺体往下掉，阻挡显露。缝线悬吊、克氏针变形拉钩牵拉，总之方法想尽效果不好。杜教授从胸肌后往前做，分离了的腺体因重量往胸壁移动，让手术部位自然而然得到充分暴露。第二整个手术的操作和开放手术类似，在解剖间隙内进行，没有吸脂过程，也就没有肿瘤学安全性争议。第三手术切口做在腋窝位置，整个乳腺皮瓣没有切口，就没有了开放手术的切口薄弱部，可以放更大的假体，对称性更好，切口和皮瓣的并发症更少，对于乳房重建时大大的利好。解决了当前开放手术乳房重建的很多痛点好难点。第四术后低2天的调整，让胸肌收缩后移位的皮瓣和假体的位置重新分布，使再造乳房的下垂度更好。第五突破了腔镜压力8-10mmHg压力的限制，将压力提高到12mmHg，流量提高到了40升/分钟，暴露更好出血减少。第五个降落伞法放入补片的改进，补片能够和假体达到开放手术一样的结合。最后一个就是整个手术的操作和开放手术操作接近，只是将一个直视下的操作变成了腔镜下的操作，便于乳腺外科医生学习和掌握。这也是目前杜正贵教授的方法被很多的乳腺外科医生接受和学习推广。

       这几年由于乳腺腔镜技术的推广和热度持续不减，在全国形成了很多的流派，最早的北京的骆成玉教授吸脂后腋窝的清扫，现在做的人很少了。王子函教授皮下冷刀的分离加上腔镜手术也被很多医生推崇。广东珠江医院的罗云峰教授用大网膜转移再造乳房，也有他自己的特色。另外一些研究型医院高大上的机器人乳腺手术，看看还行，够不着，不学也罢。

      今天回头看，我个人认为我们中国的乳腺腔镜手术经历了三个台阶：

       第1个台阶就是以骆成玉教授为代表的腔镜手术，打开了我们的眼界，让我们认识到腔镜不仅能做腹腔手术，还能做乳腺手术。

       第2个台阶的代表人物是三军大的姜军教授。他们的工作让我们知道或者说证明了腔镜手术的肿瘤安全性和腔镜技术可以延展到乳腺做很多的乳腺手术。

       第3个台阶就是华西的杜正贵教授，他用逆序法、降落伞法等一系列创新，让原来阳春白雪的乳腺腔镜手术能够像开放手术一样做到大开大合，能够被一般乳腺外科医生学习掌握，显露更清楚并发症更少，再造的乳房效果更好。

       将来乳腺腔镜手术的第4个台阶在哪里呢？我冒昧的预测一下，那就是我们这帮乳腺外科医生将来的腔镜手术技术越来越熟练以后，达到像腹部外科医生做肝切除手术、做胰十二指肠手术的熟练程度以后，在非吸脂的情况下做腋窝淋巴结清扫。通过腋窝一个6cm切口，可以做到前哨淋巴结活检、腋窝淋巴结清扫，乳房的腺体切除假体再造和背阔肌转移乳房再造。这就是我想象的中国乳腺腔镜手术的第4个台阶，希望这一天早日到来，造福于广大的乳腺癌患者。