食管胃结合部腺癌外科治疗中国专家共识（2024年版）及超详细的解读
【摘要】《食管胃结合部腺癌外科治疗中国专家共识（2018版）》自颁布以来，很大程度上促进了我国食管胃结合部腺癍（AEG）的规范化、同质化诊疗，提升了我国AEG的外科治疗水平。经过5年的临床实践，该共识普适性和可行性已得到广泛证实。鉴于 AEG 发病率持续上升的趋势及其解剖部位、临床病理特征和分子生物学特征的特殊性，AECG成为近5年来外科临床研究的热点之一，并不断有新的临床研究证据发表。但是，对于AEG的定义、分型、分期、手术路径、切除范围、淋巴结清扫规范和消化道重建等外科问题，仍旧存在争议。鉴于此，有必要对2018版的共识进行更新。《食管胃结合部腺癌外科治疗中国专家共识（2024版）»在前一版的基础上，整合并分析5年来新的最佳临床证据，参考最新国际指南与共识，结合我国外科专家组意见，针对AEG外科治疗关键环节，包括AEG的定义和分型、手术径路、手术方式、淋巴结清扫范围、消化道重建方式及外科围手术期治疗等存在争议的问题，提出相关推荐建议，以期更好地规范 AEC的外科治疗方式。在本共识中未解决的相关问题，尚需积极开展高质量的临床研究，以逐步探索和解决。
推荐意见1.食管胃结合部腺癌（AEG）定义：不论肿瘤中心（或主体）处于何种解剖位置，食管⁃胃解剖交界上下各5 cm区间以内的腺癌，并跨越食管胃结合部（esophagogastric junction，EGJ），即为 AEG（证据级别：高，推荐强度：强推荐，专家组赞同率：100%）。
推荐意见2. AEG分期：建议SiewertⅠ型AEG，按食管癌进行分期；SiewertⅡ型和Ⅲ型
AEG，参照胃癌进行分期（证据级别：高，推荐强度：弱推荐，专家组赞同率：97.87%）。
推荐意见 3. AEG 分型：Siewert 分型仍是目前较为普遍实用的分型方式，对手术径路的设计有较好的指导价值（证据级别：高，推荐强度：强推荐，专家组赞同率：100%）。
推荐意见4. 术前准确Siewert分型和食管受累长度对AEG手入路有重要影响。建议常规行上消化道造影检查，并结合胃镜，综合评估AEG的分型和食管受累长度。
推荐意见5. 经胸径路适用于Siewert I 型AEG（证据级别：高，推荐强度：强推荐，专家组赞同率：100%）。
推荐意见6.经腹或经腹食管膈肌裂孔径路适用于 Siewert III 亚型AEG（证据级别：高，推荐强度：强推荐，专家组赞同率：100%）。
推荐意见7.Siewert II 型AEG的手术径路目前尚有争议，建议食管受累距离≤2 cm 者考虑经腹食管膈肌裂孔径路；>2 cm者可考虑经胸径路（证据级别：中，推荐级别：弱推荐，专家组赞同率：93.62%）。
推荐意见8. 推荐胸腹腔镜联合在 Siewert I 型和部分 Siewert II型AEG中开展（证据级别：高，推荐强度：强推荐，专家组赞同率：100%）。
推荐意见9. Siewert II和III型AEG腹腔镜手术指征：术前分期为【期（cT1~2NOMO） 者可考虑行腹腔镜手术（证据级别：高，推荐强度：强推荐）；术前分期为工~亚期者，腹腔镜手术可考虑在有丰富腹腔镜手术经验的医学中心探索性地开展（证据级别：中，推荐强度：强推荐，专家组赞同率：95.74%）。
推荐意见 9. Siewert II 和III亚型AEG腹腔镜手术指征：术前分期为I期（cT1~2N0M0）者可考虑行腹腔镜手术（证据级别：高，推荐强度：强推荐）；术前分期为II~III期者，腹腔镜手术可考虑在有丰富腹腔镜手术经验的医学中心探索性地开展（证据级别：中，推荐强度：强推荐，专家组赞同率：95.74%）。
推荐意见 10. 腹腔镜探查在 Siewert Ⅱ、Ⅲ型 AEG、分期为 cT3~4 期的病例中应用，可评估有无腹膜种植（peritoneal implants,PI），以进一步准确分期、制定合理治疗策略（证据级别：中，推荐强度：强推荐，专家组赞同率：100%）。
推荐意见 11. 全胃切除适用于进展期 Siewert Ⅱ型（食管受累长度≤2 cm）AEG 和 SiewertⅢ型AEG（证据级别：中，推荐强度：强推荐，专家组赞同率：87.23%）。
推荐意见 12. 近端胃切除适用于食管受累长度≤2 cm、远切缘满足安全距离、预计残胃大小≥1/2的Siewert Ⅱ型 AEG 和分期为 cT1N0、组织分化程度高、且直径≤4 cm 的 Siewert Ⅲ型 AEG（证据级别：高，推荐强度：强推荐，专家组赞同率：91.49%）。
推荐意见13. 食管切除+近端胃切除是Siewert Ⅰ型AEG患者的首选外科治疗方式，也适用于部分Siewert Ⅱ 型 AEG（证据级别：高，推荐强度：强推荐，专家组赞同率：98.87%）。
推荐意见14.对于分期为 cT1的 Siewert II、III型AEG，在体食管切缘距离建议≥1.5 cm（肿瘤直径≥4 cm 者，食管切缘距离建议≥2cm）（证据级别：高，推荐强度：强推荐，专家组赞同率：82.98%）。
推荐意见15.分期cT2及以上的 Siewert II、III型AEG，在体食管切缘距离推荐≥3 cm，并建议术中快速冰冻切片检查（证据级别：高，推荐强度：强推荐）
推荐意见16：术中冰冻病理检查对保证食管切缘和胃切缘的肿瘤学安全性有重要价值，局部病期偏晚、或经腹切除的AEG，建议术中进行上切缘的术中冰冻病理检查。
推荐意见 17.Siewert Ⅰ型 AEG 按照食管癌进行淋巴结分组；SiewertⅡ、Ⅲ型AEG则按照胃癌进行淋巴结分组。
推荐意见 18.SiewertⅠ型 AEG 的胸部淋巴结清扫应参照中下段食管癌的处理原则，行规范的纵隔淋巴结清扫。
推荐意见19.Siewert Ⅱ 型AEG，若食管受累长度<2 cm，无需行下纵隔淋巴结清扫；若食管受累长度为2~4 cm，则行下纵隔淋巴结清扫（胃癌淋巴结分组：No.110、No.111和No.112）；食管受累长度>4 cm者，按照Siewert Ⅰ 型的处理原则，行规范的纵隔淋巴结清扫。
推荐意见 20. SiewertⅢ型 AEG 应参照胃癌淋巴结清扫规范进行，并根据肿瘤侵犯食管与否，决定是否进行下纵隔淋巴结清扫。
推荐意见21.Siewert Ⅰ 型AEG：参照下段食管 癌处理原则，行常规腹腔淋巴结清扫（食管癌分组：No.16~No.20）。
推荐意见 22. SiewertⅡ、Ⅲ型 AEG：分期为cT1N0者，按照胃癌D1和D1+淋巴结清扫原则进行；进展期 AEG，需按照胃癌 D2淋巴结清扫原则进行。
推荐意见23. 经腹手术脾门淋巴结清扫（No.10）不作为常规推荐；对于怀疑单纯脾门淋巴结转移而预期可R0切除者，可考虑保留脾脏的脾门淋巴结清扫。
推荐意见 24. 预防性脾脏切除不作为常规推荐；对于 SiewertⅡ、Ⅲ型 AEG，肿瘤位于胃大弯侧或直接浸润脾脏（包括胃脾韧带）、脾门淋巴结可疑转移者，在预期可达 R0切除时，可考虑联合脾脏切除。
推荐意见 25. AEG 行近端胃切除术后消化道重建方式推荐顺序：食管管状胃吻合>双通道吻合 >SOFY（Side ⁃ Overlap）吻 合 > 双 肌 瓣 成 形 术（Kamikawa吻合）>空肠间置吻合。
推荐意见26. AEG行全胃切除术后建议行食管空肠Roux⁃en⁃Y吻合。
推荐意见27.局部进展期AEG病例术前行新辅助化疗。
推荐意见28. 在局部进展期 Siewert Ⅰ型AEG病例中，建议开展新辅助放化疗；SiewertⅡ型病例建议选择性开展新辅助放化疗，宜在探索性临床研究中应用；在Siewert Ⅲ型病例中，暂不推荐进行新辅助放化疗。
推荐意见 29.包含 PD⁃1/PD⁃L1 免疫检查点抑制剂的方案用于AEG的术前新辅助治疗，目前还缺乏高级别的循证医学证据。因此，建议在临床研究的框架内开展。
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一、AEG的定义、分型与分期
本次共识中AEG定义沿用世界卫生组织（World Health Organization，WHO）关于消化系统肿瘤分类定义：不论肿瘤中心或主体）处于何种解剖位置，位于食管胃结合部（esophagogastric junction，EGJ）上下各 5 cm 范围以内的腺癌，并跨越 EGJ，即定义为 AEG。
本次共识依旧推荐采用国际上较为普遍采用的 Siewert 分型 对 AEG 进行分型，即：
1、SiewertⅠ型肿瘤累及 EGJ，中心位于 EGJ 以上 1~5 cm；
2、Siewert Ⅱ型，肿瘤累及 EGJ，中心位于 EGJ 以上 1 cm 至EGJ 以下 2 cm；
3、SiewertⅢ型，肿瘤累及 EGJ，中心位于 EGJ 以下 2~5 cm。
该分型目前仍是指导外科治疗策略的主要依据，本共识后续的手术路径选择、切除范
围及淋巴结清扫均基于 Siewert分型进行推荐。
二、AEG 的手术路径选择、切除范围和淋巴结清扫
AEG手术涉及胸腹腔两个区域，常见手术路径包括经胸路径、经腹食管膈肌裂孔径路和左胸腹联合切口径路等。实际上，AEG 的手术路径选择、切除范围和淋巴结清扫范围是一体三面的，合理的手术路径应保证足够的肿瘤切缘、彻底的淋巴结清扫、手术的安全性以及患者术后生活质量等。因此，手术路径的选择实质上取决于 AEG 的 Siewert分型、肿瘤大小以及相应的胸、腹部淋巴结转移情况。SiewertⅠ型和 SiewertⅢ型 AEG 手术路径证据级别高，并无太多争议，仍按照2018版共识内容进行推荐；但 SiewertⅡ型 AEG的手术路径选择，仍是目前最主要的争议点之一。
对于 SiewertⅡ、Ⅲ型 AEG 的手术切除范围，本次共识推荐：
（1）对于进展期SiewertⅡ型AEG（食管受累长度≤2 cm）和Ⅲ型AEG，经腹全胃切除是其首选术式；
（2）对于肿瘤直径较大、且食管受累长度高的部分SiewertⅡ型AEG，可选择性开展经胸食管切除+近端胃切除；
（3）对于食管受累长度≤2 cm、远切缘满足安全距离、预计残胃大小≥1/2的SiewertⅡ型AEG和分期为cT1N0、组织分化程度高、且直径≤4 cm 的SiewertⅢ型AEG，可选择经腹近端胃切除。
本次共识中推荐 SiewertⅠ型 AEG 按照食管癌进行分期，SiewertⅡ、Ⅲ型AEG参照胃癌进行分期。相应的，SiewertⅠ型 AEG 的淋巴结分组按照食管癌；SiewertⅡ、Ⅲ型 AEG 的淋巴结分组按照胃癌进行 。 Siewert Ⅰ 型 AEG 的 淋 巴 结 清 扫 范 围 相 较2018 版共识无明显变化，仍参照下端食管癌处理原则，推荐对 SiewertⅠ型 AEG 进行彻底的纵隔淋巴结清扫及腹部淋巴结清扫。本次共识较 2018版共识主要变动涉及 SiewertⅡ、Ⅲ型 AEG 的纵隔淋巴结清扫。基于此，本次共识对SiewertⅡ、Ⅲ型 AEG 淋巴结清扫规范进行了推荐：
（1）SiewertⅡ型 AEG：食管受累长度<2 cm，无须行下纵隔淋巴结清扫；食管受累长度介于 2~4 cm，建议行下纵隔淋巴结清扫；食管受累长度>4 cm，建议按照 SiewertⅠ型的处理原则进行规范的纵隔淋巴结清扫。
（2）SiewertⅢ型AEG：参照胃癌淋巴结清扫规范进行，并根据肿瘤侵犯食管与否，决定是否进行下纵隔淋巴结清扫。
（3）SiewertⅡ、Ⅲ型AEG：分期为cT1N0者，建议按照胃癌D1（或D1+）淋巴结清扫
原则进行；进展期 AEG，需按照胃癌 D2淋巴结清扫原则进行。
但应注意的是，日本的前瞻性多中心研究所纳入对象为EGJ上下2 cm内肿瘤，包含腺癌与鳞癌两种不同病理类型的肿瘤，且鳞癌的纵隔淋巴结转移率更高。因此我们期待，后续开展以SiewertⅡ型AEG 为研究对象的临床研究，为 SiewertⅡ型 AEG的淋巴结清扫范围提供更多高级别临床证据。
2018版共识单列腹腔淋巴结（No.10、No.11d和No.12a）中，本次共识仍不推荐对No.10进行常规清扫，仅在怀疑单纯脾门淋巴结转移并可 R0切除者中进行保留脾脏的脾门淋巴结清扫。
三、AEG的微创治疗
1、本共识推荐胸腹腔镜联合在SiewertⅠ型和部分SiewertⅡ型AEG中开展。
2、本次共识推荐术前分期为Ⅰ期（cT1~2N0M0期）的SiewertⅡ、Ⅲ型AEG，可考虑行腹腔镜手术。
四、AEG切除术后消化道重建
本次共识仍将 AEG近端胃切除术后重建方式列为亟待探索问题之一，并根据专家投票结果对重建方式进行了推荐排荐。
即：食管管状胃吻合> 双通道吻合> SOFY（Side-Overlap）吻合>双肌瓣成形术（Kamikawa 吻合）>空肠间置吻合。建议优先选择进行食管管状胃吻合，有经验的中心可探索性开展其余重建方式的研究。
对于全胃切除的患者，食管空肠Roux-en-Y吻合简单安全可靠，间置空肠吻合较食管空肠Roux-en-Y吻合未见明显优势、且术式复杂，故本共识推荐AEG全胃切除术后，选择食管空肠 Roux-en-Y 吻合进行重建。
五、AEG的新辅助治疗
有关 AEG 的新辅助治疗相关研究数据多从食管腺癌和胃上部癌的结果中总结获得。众多大型临床研究和共识已肯定了新辅助化疗在食管腺癌和胃上部癌缩小肿瘤直径、提高R0切除率、提高总体生存率和无进展生存率方面的价值，本次共识建议，局部进展期 AEG术前行新辅助化疗。术前放疗，在食管癌NCCN指南中推荐cT1b~4aN0~+M0 预期行食管切除术的 SiewertⅠ型AEG 选择开展。但胃癌 NCCN 指南和日本胃癌治疗对其推荐强度低。因此，本次共识仅建议在SiewertⅠ型AEG开展。围手术期PD-1/PD-L1免疫检查点抑制剂等免疫治疗手段缺乏高质量临床研究结果，仅推荐在临床研究范畴内开展。
