胆囊结石伴急性坏疽性胆囊炎一例（合并变异的胆囊动脉）

病例信息

主诉：患者男性，55岁，主因右上腹疼痛不适2天入院。

现病史：患者于7月26日晚餐后出现上腹部疼痛，为持续性剧痛，向右侧肩背部放射，伴恶心呕吐，无腹胀腹泻、心慌胸闷、咳嗽咳痰、尿频尿急等伴随症状，未及时到医院就诊，腹痛逐渐加重，且出现高热、寒颤表现，体温最高约40℃。7.28日上午急到省城三甲医院就诊，行血常规示白细胞：20.5 X 10^9 /L,中性粒细胞百分比：91.9%，腹部B超示胆囊泥沙样结石，胆囊壁厚约 0.4 cm，肝功能示：总胆红素：62.7 μmol/L，间接胆红素：56.6 μmol/L，血糖：10.31 mmol/L, 血清淀粉酶：55 U/L。诊断为胆囊结石伴急性胆囊炎，肝胆外科会诊认为患者炎症重，需先抗感染治疗，1月后再返院手术治疗。由于患者腹痛剧烈，不能平卧，遂通过其在我院工作的亲戚联系我科，于7月28日晚间从省城赶到我院，急诊办理住院。

既往史：糖尿病史多年，口服降糖药治疗，自诉血糖控制良好。家族史、婚姻史、个人史等无明显异常。

入院体格检查：生命体征：T:39.2℃，P:132次/分，BP：144/96 mmHg。急性病容，痛苦面容，强迫坐位，由轮椅推入科。双侧巩膜轻度黄染、双肺呼吸音清，心率：132次//分，律齐，腹平坦，腹平坦，右侧腹部均有压痛，以右上腹为著，伴反跳痛及肌紧张，肝脾触诊不满意，腹部叩诊浊音，移动性浊音阴性。

分析处理

患者入院后积极完善相关检查，同时给予解痉、止痛、补液、抗感染等相关治疗，当晚患者腹痛逐渐缓解，午夜后能够渐渐入睡。由于患者病情重，入院后立即联系影像科安排次日上午（7月29日）急诊MRCP检查（按普通病人排队就不知道得等待几天了），次日上午行磁共振检查，结果如下：

胆囊周围白茫茫一片，而且靠近胆囊底部的腹壁都已经有明显的炎症水肿带了，还可以看到多发的胆囊结石，概括起来就是：胆囊及其周围组织均有广泛而明显的组织水肿、炎症渗出

MRCP三维成像后面观：胆总管（肝总管）直径细小，胆囊管直径比胆总管直径要粗（图像上左侧短而粗的管道为胆囊管、图像上右侧细长的管道为胆总管（肝总管））

这张图片可以看出胆囊管位于胆总管后方，从后方汇入胆总管，且胆囊管直径明显比胆总管直径要粗

这张三位成像更加清晰明了，胆总管直径要短于胆囊管

虽然胆总管直径较细，但是至少可以排除胆总管结石的可能了，当然，这么细的胆总管，一旦发生损伤，后果也可能是灾难性的。

血生化检验：入院后再次急诊完善血常规、肝肾功、降钙素原、C反应蛋白等指标，各项感染指标如下：血常规：白细胞：17.94 X 10^9 /L,中性粒细胞百分比：91.5%，肝功能示：总胆红素：49.3 μmol/L，间接胆红素：36.6 μmol/L，血糖：9.62 mmol/L；降钙素原：6.23 ng/ml，C-反应蛋白：327.3 mg/L。

术前考虑：综合判断患者当前仍然处于炎症急性期，本次急性起病尚未超过72小时，从磁共振及各项炎症指标来看，患者属于复杂性急性胆囊炎（伴化脓、穿孔、坏疽等），手术风险客观存在，但是只要我们遵守操作规则，仔细解剖、轻柔操作，应该能有效规避手术风险，于7月29日下午安排急诊手术治疗。

手术方式：经腹腔镜胆囊切除术（备开腹胆囊切除术）。术中所见：