一枚胆囊结石惹的祸
病例信息
患者女性，84岁，主因腹痛伴恶心呕吐一周入院！
现病史：患者一周前开始无明显诱因出现上腹部隐痛不适，为阵发性，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，自服“胆舒软胶囊”症状无缓解，外院就诊无明显疗效，遂转至我院就诊。
既往史：胆囊结石多年，未系统诊治，50余年前行阑尾切除术！
体格检查：生命体征平稳，一般状况良好，全身浅表淋巴结未触及肿大，双侧巩膜轻度黄染，腹软，无明显压痛、反跳痛等阳性体征，未触及肿物！
辅助检查：门诊行腹部及泌尿系彩超提示右肾积水，胆囊未显示，肝胆总管均未见明显异常！
入院诊断：腹痛待查：右肾积水、萎缩性胆囊炎？
处理分析
入院后查肝功能示轻度黄疸、
肾功能示轻度肾功能不全、高尿酸血症
凝血功能稍差
肿瘤相关抗原示CA199明显升高
腹部B超提示：右肾积水、输尿管上段扩张，胆囊未明确显示！
腹部CT平扫示：
上腹部平扫＋增强CT如下图：
左右肝管都有明显扩张
胆囊周围靠近肝脏一侧有明显的不均质低密度影
动脉期
增厚的胆囊壁及胆囊周围轻度强化的不均质组织、胆囊壁强化明显，还可见到右肝钙化点
延迟期（可见胃小弯侧胃壁增厚）
增厚的胃后壁，静脉期仍有明显强化
层面继续往下：
胆囊牵拉肝脏，使局部肝脏边缘内陷
胆囊与肝脏间已无明显界限，肝脏边缘内陷
增厚的胆囊壁
局部已无正常组织间隙，如肝与结肠、肝与胃之间，可见到明显的肿物，还有十二指肠憩室
磁共振：
可见明显胆囊结石影
可见中断的中段胆管影以及扩张的肝总管、正常的胰管
可见明显变窄的胆总管（肿瘤直接侵犯？压迫？）
三维重建：
胃镜：
6.20复查肝功：
胆红素升高、转氨酶升高、总胆汁酸升高，白蛋白进一步降低
结合患者高龄、肝肾功能较差、凝血功能不佳、低蛋白血症等实际病情，我建议患者家属做姑息性手术即可，即胆肠吻合、胃肠吻合，解决胆汁流出道梗阻和十二指肠梗阻的问题；老人家家属手术心切，表示能根治尽量根治，实在不能根治就做姑息性手术。就在等待手术期间，患者黄疸逐渐加重，术前一天发热（38.5°）！
术前讨论：老年女性，胆囊结石多年，胆囊萎缩明显，胆囊壁增厚，与周围组织器官界限不清，胆总管明显受压，CA199增高明显，胆囊癌可能性较大，其次是胆囊癌变压迫胆管，胆总管受压导致梗阻性黄疸、化脓性胆管炎，也不能完全排出胆管癌变！胃镜提示十二指肠腔狭窄，结合患者进食后恶心呕吐等不能进食表现，不排除肿瘤压迫或十二指肠溃疡狭窄！患者具有绝对手术适应症，同时也有明显禁忌症：高龄、低蛋白血症、双肺纤维化改变、凝血功能异常等！权衡利弊、结合患者家属意见，决定行剖腹探查术，如果能切掉肿瘤就做根治，如果不能根治，或能做根治但耗时过长老人家耐受不了，就选择相对简单的姑息性手术：胆肠吻合、胃肠吻合、肠肠吻合！
手术如期进行，消毒铺巾，取右上腹反L型切口入腹，进入腹腔后发现整个肝门都是硬邦邦的，肝脏、结肠、大网膜、胃等组织已经成为一个整体，肝门部也无法看清，肝周有少量淡血性腹水。我不由得倒吸一口凉气，这手术是做不了根治了，到手术室外告知患者家属，做根治的可能性不大，就做姑息性手术，家属同意了。
手术先沿着胆囊周围部分肝脏连同胆囊一起切除，直至胆总管壁，发现胆总管壁已经被肿瘤侵犯，靠近肝门部胆总管有明显扩张，还有部分胆管未受侵犯，可以行胆肠吻合，肿瘤侵犯十二指肠、胃后壁大部（至胃体部靠近胃底）、侵犯横结肠、部分大网膜等周围组织。
将胆囊移出后游离肝门部胆管，沿胆管分离入肝门部，游离至左右肝管汇合处修剪胆管壁，在距屈氏韧带以远约20cm处离断空肠，远端空肠从结肠后上提（这个过程很艰难，因为横结肠后方也被肿瘤组织侵犯，已无明显间隙，只得强行分离），行胆肠吻合术（先在拟吻合口右侧固定一针，再从吻合口左侧开始进行后壁连续吻合，再从右至左进行前壁连续吻合、薄弱处加缝），再在胆肠吻合口远端约40cm处行胃空肠吻合（侧侧吻合，胃后壁广泛肿瘤浸润、行胃前壁-空肠侧侧吻合）；胃肠吻合口远端约20cm处行空肠空肠侧侧吻合术，关闭肠系膜，冲洗腹腔，检查创面，切除部分大网膜及右侧膈肌结节行病理检查。肝后、胆肠吻合口后分别留置引流管，从右侧腹壁戳孔引出。胆肠吻合口附近T管从吻合口远端约5cm处穿出小肠 ，从腹壁引出。手术历时4.5小时。
术中照片：
就是这枚结石，可以看到肝脏、大网膜、横结肠、十二指肠等粘连在一起，能不能把肝门松解后顺利找到胆管壁心里是没底的
切除胆囊、切除部分胆管，远端缝闭，近端修剪后行胆肠吻合
吻合口后置入腹腔引流管
胆囊及结石外观
胆囊壁增厚，胆囊结石外观像一朵蘑菇！
术后病理：
总结与讨论
都说细节决定成败，回顾一下这个病人的就诊细节及入院后诊疗经过，我们发现了不少问题，现提出来供同行借鉴参考。不妥之处，请各位同行批评指正。
1.患者以右肾积水、右侧输尿管扩张收住入院，入院后主管医生（以泌尿专业为主）想当然认为这应该是泌尿外科的疾病如输尿管结石、狭窄等常见疾病，入院后没有常规查体或仔细查体，未触及腹腔内肿物，仅在行腹部CT检查时才发现胆囊壁增厚、胆囊萎缩，这才将诊断重点转向肝胆，进一步行增强CT及磁共振等检查；
2.主管医生给上级医生报告患者可能有胆囊的问题后，上级医师仅强调进一步完善检查，未亲自给患者查体，所以患者的腹部体征始终是错误的，直到完善检查、上了手术台后，上级医师摸患者肚子才发现右上腹实质性肿物，不能推动，质地硬，边界不清。凭经验，这肯定是不可切除的恶性肿瘤了；如果在术前上级医师能够亲自给患者查体，判断清楚患者肿瘤临床分期，那么手术是否还要这么做呢？
3.医学是一门经验医学，由于平时胆囊癌见得少，无论是增强CT还是磁共振，影像科均不考虑肿瘤性病变，实际上，该患者的术前CT、磁共振等都可以看出边界不清的增生性肿物，还有临近胆囊的肝脏也被胆囊明显牵拉凹陷，也是肿瘤浸润的表现；
4.胆囊结石是胆囊癌的高危因素，该患者曾在多年前到外院就诊，确因血压问题而没有手术，此后，患者对自己的胆囊结石也不放在心上了，认为既然没有症状，那就不用管他了，也没有定期复查，导致结石引起胆囊的慢性炎症性改变，最终进展为胆囊癌；
5.手术方式的选择，如果对患者病情判断准确，手术方式可以直接选择PTCD及空肠造瘘，减轻患者大手术的创伤，减少术后并发症的发生。
胆囊癌由于发病率低，很多人并不了解这个疾病的危害。都说胰腺癌是癌中之王，那么胆囊癌就是王者之王，恶性程度高于胰腺癌，预后极差，尤其是分化程度差的胆囊癌。
