病例社区卫生服务中心处理一例儿童发热

病例信息

【患者信息】：患儿女性，13岁

【主诉】：畏寒、发热半天。

【现病史及既往史】：患儿于半天前，无明显诱因出现畏寒、发热、咽痛，咳嗽、咳，无胸闷、气急。既往史:否认有气道吸入异物史;否认有高血压、糖尿病、传染病史;否认外伤史，否认过敏史;计划免疫按时接种。

【检查】：体温:39.3℃;呼吸:22次/分;脉搏:100次/分;意识清楚，急性面容，咽红，两侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物，咽峡部无疱疹，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心音中，心律齐，未闻及杂音。腹部柔软，无压痛，无反跳痛，肝脏未触及，脾脏未触及。四肢肌张力正常，病理征阴性。

【临床诊断】：1、发热；2、上呼吸道感染。

【治疗经过及结果】：1.血常规1次

2.超敏C反应蛋白1次

3.电脑血糖监测1次

布洛芬混悬液(基)10ml口服 PRN

银黄颗粒GJ 6g口服 BID

润肺膏w-基11g口服 BID

头孢克洛干混悬剂 0.18g口服 TID

注意事项及宣教:要求患儿予血常规、血糖、CRP等检查，遭拒绝，患儿家长坚持门诊治疗，不适及时复诊。上述处理属实，门诊病历已交病方,患儿家长明确同意并签字:

病例讨论

考虑上呼吸道感染，患儿家长要求输液，予解释考虑病毒感染，口服药物为主，不需输液。