发热第7天才得到诊断？

病例信息

第1天11：00

（一）病例特点：1、患者男性，1岁。2、 高热3天，体温38.8℃~40.2℃，高热为主，每日发热4次，无鼻塞、流涕，无咳嗽，无喘促，无寒战，无抽搐，无呕吐、腹泻，曾在我院门急诊诊治，考虑“急性咽炎”，予口服“氨酚伪麻片”、“疏清颗粒”、“奥司他韦颗粒”及“布洛芬”等对症处理，发热反复，入院当日监测体温39.5℃。

3、入院体检:T:39.5℃，P:132次/分，R:35次/分，Bp:85/52mmHg，Wt:10kg，神清，精神一般，呼吸平顺，无发绀，全身皮肤未见皮疹，浅表淋巴结未扪及肿大，颈软，咽充血，双侧扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率132次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，肢温。

4、辅助检查：肺炎支原体IgM抗体：弱阳性，血常规：红细胞计数：4.77x10^12/L，血红蛋白测定：125g/L，白细胞计数：9.14x10^9/L，中性粒细胞百分比：58.1%，淋巴细胞百分比：32.1%，血小板计数：197x10^9/L。2024.08.12 超敏C反应蛋白：72.04mg/l。

19：30 检验结查回报： 血气分析：酸碱度：7.37，二氧化碳分压：39.30mmHg，实际碳酸氢根：22.90mmoL，实际碱剩余：-2.10mmol/L。正常血气。  流感A抗原检测：阴性，流感B抗原检测：阴性。排除流行性感冒。  血常规：红细胞计数：4.81x10^12/L，血红蛋白测定：123.00g/L，白细胞计数：13.16x10^9/L，中性粒细胞百分比：57.80%，淋巴细胞百分比：33.70%，中性粒细胞数目：7.62x10^9/L，淋巴细胞数目：4.43x10^9/L，血小板计数：351.00x10^9/L。白细胞及中性粒细胞升高，提示感染。  肾功：尿素：2.37mmol/L正常。  生化：钾：4.25mmol/L，钠：136.10mmol/L，氯：99.10mmol/L，钙：2.33mmol/L，葡萄糖：4.68mmol/L，正常。  超敏C反应蛋白：75.15mg/l： 感染指标升高  谷丙转氨酶：43.11U/L，谷草转氨酶：85.58U/L。转氨酶略升高。  肌酸激酶：58.85U/L，肌酸激酶同工酶(质量法)：4.93ng/ml，乳酸脱氢酶：264.20U/L，乳酸脱氢酶同工酶：95.59U/L，α-羟丁酸脱氢酶：188.55U/L：正常。  D二聚体：500.00ug/L。正常。  肺炎支原体IgM抗体：0.98S/CO。  胸片：双肺纹理增多、紊乱，双肺野见沿肺纹理分布少许点片状模糊影，以左下肺野较为明显；拟支气管肺炎可能。

第2天 08:51    

 复习病史并查体同前：1岁患儿，因高热3天入院，体温38.8℃~40.2℃，高热为主，每日发热4次，无鼻塞、流涕，无咳嗽，无喘促，无寒战，无抽搐，无呕吐、腹泻，曾在我院门急诊诊治，考虑“急性咽炎”，予口服“氨酚伪麻片”、“疏清颗粒”、“奥司他韦颗粒”及“布洛芬”等对症处理，发热反复，入院当日门诊复查，体温39.5℃。入院经退热药，并予静脉“地塞米松”后，后夜体温逐步下降至正常。  结合病史、查体及辅助检查结果：  目前患儿诊断为：支气管肺炎  诊断依据：1岁患儿，因高热3天入院，体温38.8℃~40.2℃，高热为主，每日发热4次，咽充血。胸片：双肺纹理增多、紊乱，双肺野见沿肺纹理分布少许点片状模糊影，以左下肺野较为明显；拟支气管肺炎可能。  该病应与以下疾病相鉴别：  （1）流行性感冒：1岁患儿，因“高热3天”入院，体温38.8℃~40.2℃，高热为主，每日发热4次，咽充血。流感A抗原检测：阴性，流感B抗原检测：阴性。排除流行性感冒。   （2）传染性单核细胞增多症：1岁患儿，因“高热3天”入院，体温38.8℃~40.2℃，高热为主，每日发热4次，咽充血，转氨酶有升高，颈部及颌下未触及肿大淋巴结，拟进一步EB病毒IgM抗体、EB病毒IgG抗体、外周异型淋巴细胞计数明确。 （3）川崎病：1岁患儿，因“高热3天”入院，体温38.8℃~40.2℃，高热为主，每日发热4次，目前无明显球结膜充血，口唇无皲裂，无明显杨梅舌，颈部淋巴结无肿大，肢端无肿胀，C反应蛋白升高，动态观察病情变化，定期复查血常规及感染指标。 患儿病程前后共4天，以反复高热为主要临床表现，入院后查感染指标高，支原体抗体弱阳性，考虑混合感染，继续静脉予以头孢他啶+口服希舒美（阿奇霉素）联合抗感染、退热及补液等对症治疗，注意监测体温变化，观察病情变化。

第3天 09:46        住院治疗第3天，患儿入院后静脉给予1次“地塞米松”减轻应激反应，静脉“甲强”抑制免疫炎症反应，仍有发复发热，热峰38.8℃，无咳嗽，无喘促，无吐泻，无抽搐，胃纳一般，二便如常。今查体：咽充血，双肺呼吸音粗，余无异常。

  检验结果：肺炎支原体IgM抗体（MP-IgM） 0.98 S/CO，呼吸合胞病毒IgM抗体：阴性，腺病毒IgM抗体：阴性，军团菌-IgM抗体：阴性。  结合病史、查体及辅助检查结果，主治医师查房后指示：  目前患儿诊断为：支气管肺炎  诊断依据：同前。  患儿仍有反复发热，继续静脉予以头孢他啶+口服希舒美（阿奇霉素）联合抗感染，补液及对症治疗，加强护理，注意监测体温变化。

患儿住院第4天，入院后每天均有发烧，波动于38.5~38.8℃之间，出现双眼结膜充血，偶有单声咳嗽，无喘促，无吐泻，无抽搐，胃纳一般，二便如常。查体：神清，精神可，呼吸平顺，无发绀，全身皮肤未见皮疹，浅表淋巴结未扪及肿大，颈软，双眼结膜充血，咽充血，可疑杨梅舌，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律齐，无杂音，腹部平软，全腹无压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，肢温。  患儿反复发热6天，出现双眼结膜充血，可疑杨梅舌，今予完善心脏彩超，复查血常规、C-反应蛋白，肝功能等检查，继续静脉予以头孢他啶+希舒美（阿奇霉素）联合抗感染及补液等对症处理，注意监测体温变化，加强护理。2024年第四天 12:21  结果回报：  血常规：血红蛋白测定：123.00g/L，白细胞计数：20.49x10^9/L，中性粒细胞百分比：63.60%，中性粒细胞数目：13.02x10^9/L，血小板计数：590.00x10^9/L。白细胞、血小板升高。  肝功：谷丙转氨酶：32.85U/L，谷草转氨酶：33.55U/L，正常。  C反应蛋白：24.10mg/l。较前下降。  血沉：51mm/H。升高。 乙肝病毒表面抗原(金标法)：阴性，乙肝病毒表面抗体(金标法)：阳性，乙肝病毒e抗原(金标法)：阴性，乙肝病毒e抗体(金标法)：阴性，乙肝病毒核心抗体(金标法)：阴性，丙肝病毒抗体IgG(金标法)：阴性，梅毒抗体(金标法)：阴性，人类免疫缺陷病毒抗体(金标法)：阴性。正常。 心脏彩超：左右冠状动脉内径约2.1mm(左)，2.0mm(右)。 心内结构未见明显异常。左室收缩、舒张功能正常。

 患儿住院第5天，病程7天，入院前后发烧7天，入院前反复高热3天，体温波动于39.0-40.0℃，入院后4天来每天仍有反复发烧，静脉输入1次“地塞米松”减轻应激反应，静脉“甲基强的松龙”2.5天，热峰较前有下降，体温波动于38.5-38.8℃之间，偶有咳嗽，无喘促，无吐泻，食欲欠佳，二便正常。查体：神清，精神一般，呼吸平顺，无发绀，双眼结膜充血较前明显，双手掌见红斑，手指、趾端肿胀，浅表淋巴结未扪及肿大，颈软，唇红干燥、少许皲裂，杨梅舌明显，咽充血，双肺呼吸音粗，无啰音，心音有力，音纯律整，无杂音，腹部平软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，肢温。四肢活动自如。  完善颈部淋巴结彩超口头回报：双侧颈部见数个大小1.2×0.5cm、0.7×0.3cm不等的淋巴结。  结合病史、查体及辅助检查结果，主任医师查房后指示：  目前患儿诊断为：1、川崎病 2、支气管肺炎  诊断依据：1、1岁4个月男孩，病程前后发热持续7天，体温高达39.0-40.0之间，抗菌素治疗无效；病程中发烧第6天出现双眼结膜充血逐渐明显，口唇红充血，舌乳头突起、呈杨梅舌表现，手足掌侧红斑，手指、趾端肿胀，颈部彩超见颈部淋巴结肿大。       2、发烧持续1周，病程第5天开始偶有声咳，入院后完善胸片：双肺纹理增多、紊乱，双肺野见沿肺纹理分布少许点片状模糊影，以左下肺野较为明显。  患儿持续发烧7天，入院前反复高热，入院后静脉输入激素抑制免疫炎症反应，热峰较前有下降，病程中逐渐出现双眼球结膜充血，口唇充血、杨梅舌，手足有红斑硬肿，咳嗽症状不多，出现较晚，肺部听诊无明显异常体征，复查血常规白细胞增高，血小板逐渐增高，血沉增高，考虑该患儿诊断为川崎病合并有支气管肺炎，川崎病病理变化为全身性血管炎，容易累及冠状动脉，给予静脉输入丙种球蛋白2g/kg预防冠状动脉病变发生，口服阿司匹林30mg/kg.d及潘生丁5mg/kg.d抗血小板聚集；停用抗菌素；复查血常规、CRP、肺炎支原体及EB病毒等指标；注意监测体温；注意液体入量，维持体内环境稳定，进食易消化食物。   检验   ：    D二聚体：590.00ug/L。正常。  超敏C反应蛋白：27.50mg/l，偏高。  血常规：红细胞计数：4.52x10^12/L，血红蛋白测定：117g/L，白细胞计数：13.74x10^9/L，中性粒细胞百分比：48.6%，淋巴细胞百分比：44.2%，血小板计数：473x10^9/L。白细胞略高。 生化：钾：4.29mmol/L，钠：138.80mmol/L，氯：101.10mmol/L，钙：2.34mmol/L，甘油三酯：1.63mmol/L，总胆固醇：4.17mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇：3.07mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇：0.91mmol/L，抗链球菌溶血素0：6.80IU/mL。甘油三酯略高。 颈部彩超：双侧颈部均查见数个大小1.2×0.5cm、0.7×0.3cm不等的低回声团块，边界清，有包膜，呈椭圆形，皮髓质分界清，提示“双侧颈部见淋巴结” 肝、胆、脾、胰腺彩超：未见明显异常。

 患儿住院第6天，诊断川崎病，静脉输注丙种球蛋白过程中仍有发热，体温达39℃，口服退热药，后夜体温正常，偶有单声咳嗽，双眼结膜充血减轻，无喘促，无吐泻，胃纳一般。查体：神清，精神可，呼吸平顺，无发绀，全身皮肤未见皮疹，浅表淋巴结未扪及肿大，颈软，咽充血，口唇红润无充血，杨梅舌减轻，双肺呼吸音粗糙，心音有力，音纯律整，无杂音，腹软，肢温。  复查肺炎支原体IgM抗体（MP-IgM） 0.83 S/CO，阴性。  予补液、维持电解质平衡，口服阿司匹林及潘生丁抑制抗血小板聚集，监测体温变化。

住院治疗第7天，患儿热退2天后，昨夜再次出现发热，体温最高38.2℃，下半夜体温波动于37.3-37.8℃，伴鼻塞、流涕，阵发性咳嗽增多，有痰鸣，双眼结膜充血明显减轻，双手部分手指末端有脱皮迹象，无吐泻，食欲有好转，二便如常。查体：神清，精神可，呼吸平顺，无发绀，颈软，咽充血减轻，口唇红润，杨梅舌消失，双肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音，心音有力，无杂音，腹软，肢温。  EB病毒壳抗原IgM抗体 阴性。EB病毒核抗原1IgG抗体 阴性 患儿热退48小时后，再次出现发热，低烧为主，有呼吸道感冒鼻塞及流涕症状，发烧可能与呼吸道感冒有关，也可能是川崎病IVIG非敏感型，复查流感A+B抗原、血常规、C-反应蛋白等指标，继续氨溴索化痰，雾化布地奈德减轻气道炎症，继续口服阿司匹林、双嘧达莫抗血小板聚集，动态观察病情变化，决定下一步治疗方案。      流感A抗原检测：阴性，流感B抗原检测：阴性。除外流感。   血清淀粉样蛋白A：98.76mg/l，超敏C反应蛋白：11.84mg/l，血红蛋白测定：109g/L，白细胞计数：4.88x10^9/L，中性粒细胞百分比：31.1%，血小板计数：526x10^9/L。白细胞稍低，CRP较前下降，SAA、血小板增高            

住院第8天。患儿间断发热，阵发性咳嗽，闻痰鸣，伴鼻塞、流涕，无喘促，无吐泻，精神一般，胃纳尚可，二便正常。查体：神清，精神可，呼吸平稳，双眼结膜充血消退，双手部分手指末端有脱皮迹象，咽部充血，双肺呼吸音粗，闻及散在痰鸣音，听诊心律齐，心音有力，未闻及杂音，腹部平软，无压痛，未及包块，肝脾未及，肠鸣音正常，肢温，四肢活动自如。  予静脉“头孢哌酮舒巴坦钠”抗感染，肌注“干扰素”抗病毒等治疗，患儿目前仍有明显咳嗽，反复发烧，家属要求出院，自行到上级医院进一步诊治。

病例讨论

说到川崎病，第一次见到这个病是在内科学的心血管章节，不是儿科学。川崎病是儿科一个几乎全靠病史和症状诊断的疾病，也要监测检验结果的动态变化，超声检查能及时发现器质性损害，特别是心血管。川崎病诊断很难，很多患儿都是长大后到心内科门诊确诊冠心病。。。以及对丙球不敏感的川崎病，我们又该如何调整治疗方案。因此川崎病不论是对患儿近期及远期的生命质量都能造成很大的损害，对于不明原因的发热，尽早得到诊断，鉴别诊断的意义就在这里。明察秋毫不是态度，而是能力～