病例一例创伤后手术

病例信息

【患者信息】：男性，37岁

【主诉】：

【现病史及既往史】：

【检查】：

【临床诊断】：1.创伤性硬膜下（外）出血（右侧额颞顶枕部、左侧额部）

2.原发性脑干损伤

3.脑疝形成

4.颅内多发脑挫伤（右侧额颞顶枕叶）

5.创伤性蛛网膜下出血

6.颅骨多发骨折（右侧额颞顶枕骨、蝶骨翼、蝶骨体、斜坡）

7.颅底骨折

8.脑脊液耳漏

9.额窦窦壁多发骨折

10.颅内积气

11.头皮血肿伴头皮挫裂伤

12.筛窦窦壁骨折

13.蝶窦窦壁骨折

14.鼻中隔骨折

15.肺部感染

16.颧骨骨折

17.下颌骨骨折

18.寰椎右侧侧块、颈7右侧横突骨折

19.多处软组织挫伤

【治疗经过及结果】：

术后:患者偶有呛咳，吸痰管可吸出少量白色粘痰，尚易吸出，昨有发热，体温最高达38.5℃，无畏冷、寒战，无四肢抽搐等。昨日24小时出入量：总入量2989ml，总出量2950ml（其中尿液2950ml）。气管切开接文丘里给氧（氧流量5L/min，氧浓度30%）。查体：T:36.6℃ P:101次/分 R:22次/分 BP:126/80mmHg SpO2:100%，神志浅昏迷，查体不合作；头部敷料干燥，切口对合良好，无渗血渗液；左侧瞳孔直径约3.5mm，右侧瞳孔直径约4mm，对光反射均消失，右外耳道无渗血渗液，面部可见散在皮肤浅挫痕，无渗血；颈软，胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿性啰音；心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，未扪及包块。四肢肌张力正常，肌力检查不配合，双侧巴氏征阴性，GCS评分E1VTM3。辅助检查：2025-05-12血气分析：酸碱度(pH) 7.47，二氧化碳分压(pCO2) 31.4mmHg，氧分压(pO2) 215mmHg，标准碳酸氢盐(HCO3-) 23.7mmol/L，乳酸(Lac) 1.1mmol/L。2025-05-12降钙素原(PCT) 10ng/ml，D-二聚体(D-Dimer) 2.38mg/L。2025-05-11 10:32脑脊液常规检查(CSF)（样本：脑脊液）：颜色黄色，透明度浑浊，蛋白定性试验3++，红细胞数13.00×10^9/L；2025-05-11 12:56脑脊液生化（葡萄糖、氯、乳酸脱氢酶测定）（样本：脑脊液）：乳酸脱氢酶(LDH) 611U/L，*葡萄糖(GLU) 0.04mmol/L，*氯(Cl) 117.2mmol/L，微量总蛋白(MTP) 8796.00mg/L；2025-05-11 22:21脑脊液常规检查(CSF)（样本：脑脊液）：颜色黄色，透明度浑浊，蛋白定性试验4++，红细胞数8.00×10^9/L；2025-05-11 23:17脑脊液生化（葡萄糖、氯、乳酸脱氢酶测定）（样本：脑脊液）：乳酸脱氢酶(LDH) 896U/L，*葡萄糖(GLU) 0.05mmol/L，*氯(Cl) 118.6mmol/L，微量总蛋白(MTP) 12574.00mg/L；2025-05-12 06:13血常规(5分类)（样本：EDTA抗凝血）：*白细胞计数(WBC) 15.57×10^9/L，中性粒细胞计数(NEU#) 14.92×10^9/L，中性粒细胞百分数(NEU%) 95.8%，*血红蛋白(HGB) 79g/L，*红细胞压积(HCT) 23.50%，血小板计数(PLT) 93×10^9/L，2025-05-12 06:51凝血筛查（PT+APTT+TT+FIB）（样本：血浆）：*纤维蛋白原(FIB) 10.35g/L；2025-05-12 06:55葡萄糖测定(血糖),钾测定,钠测定,氯测定,钙测定（CA）,C—反应蛋白测定(CRP),肝功能检查,肾功能检查（不含胱抑素C）（样本：血清）：*总胆红素(TBIL) 29.09μmol/L，*直接胆红素(DBIL) 15.24μmol/L，血清前白蛋白(PA) 153.0mg/L，*总蛋白(TP) 60.2g/L，*白蛋白(ALB) 34.1g/L，*谷丙转氨酶(ALT) 188U/L，*谷草转氨酶(AST) 221U/L，*谷氨酰转肽酶(GGT) 89.9U/L，*胆碱酯酶(CHE) 5336U/L，尿素(Urea) 10.99mmol/L，*肌酐(Cre) 49μmol/L，*葡萄糖(GLU) 7.66mmol/L，*尿酸(Ua) 129μmol/L，*氯(Cl) 114.4mmol/L，*钙(Ca) 2.10mmol/L，渗透压(OSM) 320.8mOsm/kgH2O1，C反应蛋白(CRP) 226.80mg/L；上级医师查房后示：1、患者昨有发热，体温最高达38.5℃，体温高峰较前下降，复查白细胞、CRP、PCT仍高，继续予原方案抗感染，动态复查脑脊液常规、生化、炎症指标，注意患者体温波动情况；2、患者复查肝功能示转氨酶升高，考虑肝损害，予多烯磷脂酰胆碱+复方甘草酸苷保肝处理，明日复查肝功能；3、患者近日大便未排，已予多潘立酮促胃肠动力、乳果糖润肠通便等处理，注意患者排便情况

手术方式: 颅内血肿清除术+颅骨去骨瓣减压术+颅内压探头植入术

手术简要经过:

做标准大骨瓣，于右侧颧弓上缘、耳屏前1cm沿耳屏向后上至顶结节前缘，沿中线向前至眉弓上2cm，全层切开头皮至颅骨，术区患者头皮肿胀，挫伤严重，皮瓣向下翻，患者右侧颅骨多处骨折，碎裂，有活动性出血并刺破硬脑膜，局部脑组织外溢。颅骨上钻孔，铣刀做15x12cm骨瓣，骨瓣成形后，骨窗缘骨蜡涂抹止血，见硬膜外血肿，血肿量约15ml，清除积血快，脑膜上出血点电凝止血。见患者硬膜下泛蓝，张力高，脑搏动弱。向下扩大骨窗至中颅窝底，并沿着骨窗周围悬吊硬脑膜。硬膜上切开一小口，见黑色凝血块挤出，弧形剪开硬膜，吸除黑色积血及凝血块约70ml，脑组织表面多处挫伤及出血灶，双极电凝止血并予以明胶海绵、止血纱敷贴。检查颅内无活动性出血，硬膜下及硬膜外各置一根12号硅胶引流管另作切口引出，去除骨瓣减压，患者骨窗面积大，硬膜缺损严重，予以人工硬脑膜补片2张减张缝合硬脑膜，并将颅内压探头调零后，置入硬脑膜下。可吸收缝线及普通缝线逐层缝合切口，术毕清点器械、脑棉无误。