病例一眼洞穿系列之——如此呼吸困难肺栓还是心衰？#视频征集#

病例信息

【患者信息】：老年女姓74岁。

【主诉】：呼吸困难3小时。

【现病史及既往史】：既往高血压病史10余年。2012年脑梗死病史，未遗留明显肢体活动障碍。患者4.2号上厕所时摔倒，入某某医院手术治疗，患者家属诉术后咽喉部痰液，咳嗽少。诉病程中存在小便失禁，导尿时大量尿液，考虑尿潴留，中午食用冬瓜汤，3小时前用力排便后出现呼吸困难，口唇紫绀，通知医护人员，病情重，给予气管插管，吸氧，药物维持血压等治疗，为进一步治疗来我院治疗。患者发病来逐渐昏迷。入科时血氧饱和度80％左右。

老年女性，发育正常，营养中等。昏迷，双侧瞳孔直径2mm，对光反射迟钝。口唇紫绀，经口气管插管，呼吸机辅助通气。颈静脉无充盈，颈软，气管居中。胸廓对称，双侧呼吸音粗，闻及大量湿性啰音。心界不大，心率160次／分，心律较规整，心音低钝，心尖区及各瓣膜听诊区未闻及杂音。脑膜刺激征阴性。

【检查】： X线摄影（床旁摄影），胸部正位片 诊断：右肺肺不张？肺栓塞不除外，心影增大，请结合临床。

血常规：白细胞25.04x109/L,＊红细胞3.57x10^12/L↓,★＊红细胞压积31.3↓,★＊血红蛋白107g/L↓，淋巴细胞比率2.20%↓，中性粒细胞比率94.5％个，嗜酸性粒细胞比率0.00%↓，淋巴细胞数0.54x10^9/L，单核细胞数0.79x10^9/L，中性粒细胞数23.67x10^9/L

心电图

超声是靠谱的来了两个主任老经验一起做的反复查看过。

此时机械通气，血氧饱和度很快升高到90以上，

大剂量去甲肾上腺素维持血压，血压可维持正常。心率降到130。

大家考虑什么疾病？

暂时拿不准哪个疾病。

用了一次抗凝低分子肝素钙，血压低没用利尿剂。简单补液维持静脉通道。三个小时，患者血压很快得以维持，升压药物骤然降低。神志转清，呼吸机氧浓度从100％急剧降低至50。肺部啰音消失。因为机械通气，镇静镇痛。

【临床诊断】：1急性呼吸衰竭2．肺栓塞待排除？3．急性循环衰竭 4．心源性休克？5．右侧胫腓骨骨折术后6．高血压病7．脑梗死8．肺部感染？

【治疗经过及结果】：

大家考虑什么疾病？

肺栓塞？右心室略大，主肺动脉略宽，肺动脉40mmHg，D二聚体明显增高，但是，双下肢未见血栓，血氧很容易维持。D二聚体增高也可能与骨折手术有关。

心力衰竭？急性左心衰？发病时存在用力排便，并且中午进食汤类可能会有血容量增加。既往高血压病史，心率极快。病情变化很快，伴随湿啰音消失。

能不能初步鉴别？更倾向于哪一个诊断？

看看强化CT吧。

水落石出！肺栓塞！

狰狞面目恐怖之极！

这么大的栓塞！居然还能很容易维持血氧血压！

以后的治疗，没有激进地溶栓，常规抗凝，康复出院。

复查心电图

复查超声

总结与讨论

　复习肺栓塞。

【危险因素】DVT和PTE具有共同的危险因素，即VTE的危险因素，包括任何可以导致1静脉血液淤滞、2静脉系统内皮损伤和3血液高凝状态的因素。

　　继发性危险因素包括骨折、创伤、手术、恶性肿瘤和口服避孕药等。

年龄是独立的危险因素，随着年龄的增长，DVT和PTE的发病率逐渐增高。

此病例，老年，骨折，手术，术后制动。内皮损伤，血液高凝，血液淤滞。

　　症状

　　PTE 的症状多种多样，但均缺乏特异性。症状的严重程度亦有很大差别，可以从无症状、隐匿，到血流动力学不稳定，甚或发生碎死。

　　常见症状有：①不明原因的呼吸困难及气促，尤以活动后明显，为PTE 最多见的症状；②胸痛，包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛；③晕厥，可为PTE 的唯一或首发症状；④烦躁不安、惊恐甚至濒死感；⑤咯血，常为小量咯血，大咯血少见；⑥咳嗽、心悸等。临床上有时出现所谓“三联征”，即同时出现呼吸困难、胸痛及咯血，但仅见于约20％的患者。

体征

　　1．呼吸系统体征 呼吸急促最常见；发绀；肺部有时可闻及哮鸣音和（或）细湿啰音。　2．循环系统体征心动过速；血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克；颈静脉充盈或异常搏动；肺动脉瓣区第二心音（P2）亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音。　3．其他

大面积PTE（massive PTE） 临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压＜90mmHg，或较基础值下降幅≥40mmHg，持续15分钟以上。须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症等其他原因所致的血压下降。