病例慢阻肺治疗

病例信息

【患者信息】

姓名：张XX

性别：男

年龄：68岁

职业：退休工人（既往从事煤矿工作）

住院号：20250423-001

【主诉】

反复咳嗽、咳痰10年，活动后气促5年，加重伴呼吸困难3天。

【现病史及既往史】

• 现病史：患者10年前起无明显诱因出现间断咳嗽、咳白色黏痰，每年持续3个月以上。近5年逐渐出现活动后气促，爬楼梯或快步行走时明显。3天前受凉后症状加重，咳黄脓痰，静息时即感呼吸困难，夜间不能平卧。

• 既往史：吸烟史40年，每日20支，未戒烟；否认高血压、糖尿病史；无药物过敏史。

• 个人史：长期接触煤矿粉尘。

【检查】

1. 体格检查：

◦ 生命体征：T 37.5℃，P 90次/分，R 26次/分，BP 130/85 mmHg。

◦ 呼吸系统：桶状胸，双肺呼吸音减弱，呼气相延长，双下肺可闻及散在湿啰音。

◦ 其他：无杵状指，双下肢无水肿。

2. 辅助检查：

◦ 肺功能：FEV1/FVC 58%，FEV1占预计值45%（GOLD Ⅲ级）。

◦ 胸部CT：双肺气肿，肺大泡形成，肺纹理增粗。

◦ 血气分析：pH 7.38，PaO₂ 65 mmHg，PaCO₂ 52 mmHg（Ⅱ型呼吸衰竭）。

【临床诊断】

1. 慢性阻塞性肺疾病急性加重期（GOLD Ⅲ级，D组）。

2. Ⅱ型呼吸衰竭。

【治疗经过及结果】

1. 急性期治疗：

◦ 氧疗：鼻导管吸氧（2 L/min），维持SpO₂ 88%-92%。

◦ 药物治疗：

▪ 支气管扩张剂（沙丁胺醇+异丙托溴铵雾化吸入，q8h）。

▪ 糖皮质激素（甲泼尼龙40 mg IV，qd）。

▪ 抗生素（头孢曲松2 g IV，qd，抗感染）。

◦ 支持治疗：静脉补液、营养支持。

2. 结果：

◦ 治疗3天后痰量减少，呼吸困难缓解，血气分析改善（PaO₂ 72 mmHg，PaCO₂ 48 mmHg）。

◦ 计划转为稳定期管理：布地奈德/福莫特罗吸入（160/4.5 μg，bid），呼吸康复训练

总结与讨论

慢阻肺主要还是重在预防，对于已经形成甚至严重的病人，效果确实不佳。