病例胸闷、纳差、恶心，简单的症状不简单的病情，多个危机值如何处理？

病例信息

接触一份病历，常见也很典型。

患者女性，74岁，主诉“胸闷、纳差、恶心2天”，拟诊“慢性肾衰竭、胸闷待查”，于2025年03月18日 10时17分由门诊收住入院。

患者2天前无明显诱因出现阵发性心前区闷胀，持续时间长短不一，短则十余分钟，长则1-2小时，曾自服“麝香保心丸”，效果不佳，伴纳差，进食量较平素减少，约正常时二分之一至三分之二，偶有进食后感恶心，曾有呕吐1次，呕吐物为胃纳容物，昨日于外院门诊就诊，行“心电图：窦性心律，T波低平（请结合临床）。胸部CT：考虑两肺下叶慢性炎症，对比2025-03-01CT，稍吸收减少，建议继续治疗后复查；两肺上叶及左肺下叶微小结节及钙化灶伴邻近胸膜肥厚粘连；两肺多发纤维灶；心脏增大伴主动脉及冠脉硬化，肺动脉高压；两侧少量胸腔积液。血常规+超敏C反应蛋白：白细胞 4.6x10^9/L，中性粒细胞百分比 85%，淋巴细胞百分比 10.5%，红细胞 1.7x10^12/L，血红蛋白 52g/L，红细胞压积 17，血小板 81x10^9/L，超敏C反应蛋白12.5mg/L。”经家属商议决定，今来本院住院治疗，门诊拟“慢性肾衰竭、胸闷待查”收住入院。此次起病来患者意识清楚，精神疲乏，胃纳差，平素二便失禁、性状正常，近期体重无明显增减。

既往史：“高血压3级20年、2型糖尿病10年、慢性肾功能不全1年、发现肝硬化、脾大、白细胞减少、血小板减少病史2月、脑梗死后遗症5年、陈旧性左股骨粉碎性骨折”病史，现口服“缬沙坦氨氯地平片（80mg/5mg） 每晚1次，酒石酸美托洛尔片 25mg 每天1次，门冬胰岛素注射液（黄色特充）三餐各10iu 餐前皮下注射、盐酸二甲双胍片 0.5g 口服 每天3次，肾衰宁片 4片 口服 每天3次、阿魏酸哌嗪胶囊 100mg 口服 每天3次，利可君片 1片 每天3次”。2025-03-01至03-15因“泌尿道感染、败血症（肺炎克雷伯杆菌、星座链球菌）”于外院住院治疗，12天前“复方磺胺甲噁唑”服药，近2日因纳差已未服药。左股骨粉碎性骨折手术治疗史（具体不详）。

入院查体：体温 36.8℃ 脉搏 79次/分 呼吸 20次/分 血压 110/52mmHg,指氧饱和度 99%；平车入科，意识清楚，精神疲乏，被动体位； 慢性病容，贫血貌，未见杵状指，皮下瘀斑。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；两肺呼吸音粗，两下肺、背侧可闻及细湿啰音；心率79次/分，律齐，心音中等，无心脏杂音；腹肌软，压痛反跳痛阴性，肠鸣音4次/分，肝脾胆囊肋下未及，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。双侧膝腱反射++，巴氏征阴性。会阴部、大腿根部、骶尾部、肛周可见散在发红皮疹，部分愈合期改变。

辅助检查：2025-03-17门诊心电图：窦性心律，T波低平（请结合临床）。胸部CT：考虑两肺下叶慢性炎症，对比2025-03-01CT，稍吸收减少，建议继续治疗后复查；两肺上叶及左肺下叶微小结节及钙化灶伴邻近胸膜肥厚粘连；两肺多发纤维灶；心脏增大伴主动脉及冠脉硬化，肺动脉高压；两侧少量胸腔积液。血常规+超敏C反应蛋白：白细胞 4.6x10^9/L，中性粒细胞百分比 85%，淋巴细胞百分比 10.5%，红细胞 1.7x10^12/L，血红蛋白 52g/L，红细胞压积 17，血小板 81x10^9/L，超敏C反应蛋白12.5mg/L。03-01外院住院胸部+腹部CT：考虑两肺下叶慢性炎炎症，对比2025-01-03CT，病灶有吸收减少；两肺上叶及左肺下叶微小结节及钙化灶；两肺多发纤维灶；心脏增大伴主动脉及冠脉硬化，肺动脉高压；肝硬化，脾大；胆囊增大伴胆囊壁或囊内结节状稍高密度影，请结合临床；双肾周围炎，双肾多发结石伴左肾轻度扩张积水，膀胱多发结石；腹主动脉及其分支广泛钙化。

初步诊断: 1.胸闷待查：肾衰竭？重度贫血？药物毒副作用？;2.胃肠功能紊乱;3.2型糖尿病;4.高血压3级（很高危组）;5.肺炎;6.肝硬化,脾大;7.动脉硬化;8.胸腔积液;9.肺结节;10.肾积水伴肾结石;11.膀胱结石;12.皮炎;

诊疗经过： 血常规+超敏C+SAA：超敏C反应蛋白 7.7mg/L，白细胞 3.6*10^9/L，红细胞 1.61*10^12/L，血红蛋白 50g/L，血小板 70*10^9/L，红细胞压积 16.1，淋巴细胞百分比 9.5%，中性粒细胞百分比 85.5%，淋巴细胞数 0.34*10^9/L，平均血红蛋白含量 31.2pg，平均血红蛋白浓度 310g/L，血清淀粉样蛋白 9.1mg/l； 红细胞沉降率：血沉 84mm/h； 心肌酶谱4项：肌酸激酶 24.4U/L，肌酸激酶同工酶 33.8U/L； 肝功能9项+电解质4项+肾功能3项：白蛋白 35.0g/L，尿素氮 32.9mmol/L，氯离子 124.97mmol/L，肌酐 272.8μmol/L，钾离子 7.54mmol/L，钠离子 153.41mmol/L，总胆红素 4.29μmol/L，尿酸 536.0μmol/L，谷草谷丙比值 5.80； 肾小球滤过率：肌酐 272.8μmol/L，肾小球滤过率 16ml/min； 血气分析：pH 7.267，PCO2 20.2mmHg，P02 115.8mmHg，HCO3 9.3mmoL/L，BEB -16.3mmoL/L，Na 153.8mmol/L,K 6mmol/L,Cl 121.4mmol/L,Lac 1.54mmol/L，SO2 98%。肌钙蛋白I测定：<0.01ng/ml； 大便常规：真菌 检到； 血凝全套：活化部分凝血活酶时间 54.9秒，D-二聚体（定量） 1.30ug/ml，纤维蛋白原 1.69g/L，国际标准化比值 >7.58，凝血酶原时间 >100秒，凝血酶时间 18.3秒，纤维蛋白降解产物测定 4.80mg/l，血浆抗凝血酶Ⅲ活性测定 84.38%；心电图：窦性心律，ST-T改变（V4、V5、V6）。心脏彩超：左心增大，左室舒张功能减退，主动脉瓣退行性钙化伴开放受限，二尖瓣轻度关闭不全。

危急值：血常规：血红蛋白 50g/L。危急值：电解质：钾离子 7.54mmol/L。危急值：血气分析：实际碳酸氢根 9.3mmol/L。危急值：PT大于 100s。

入院后告病危、心电监护，降钾、利尿等相关治疗。

总结与讨论

1.原始诊疗方案存在原则性错误，加重肾脏负担；2.合并药物性毒副作用可能性大，需要进一步佐证；3.贫血原因考虑混合性，肾性贫血、慢性疾病消耗性为主，急性损害也不除外；4.肝肾功能都差的情况下，诊疗也变得复杂...............