最近20年腹透进化史，一文洞悉关键要素

20世纪初腹膜透析(PD)最开始是用于治疗急性肾损伤，直到1962年才提出了持续性腹膜透析计划，同年也研发出了首台自动化腹膜透析(APD)机器。1968年，由于在PD中引进Tenckhoff导管，使得持续性腹膜透析计划能够落到临床实地，并在全球能够迅速推广，从而推动了PD的发展，并于1978年在多伦多建立了第一个持续性非卧床腹膜透析(CAPD)项目。

经过近百年来不断发展，PD在连接装置、置管技术、腹膜透析液（简称透析液）以及自动化和远程监测系统等方面不断地改进和优化。从最初的仅用于急性肾损伤，到目前作为三大肾脏替代治疗方式之一；从治疗效果不佳、并发症发生率高，PD总生存率劣于HD，到最近几十年两种透析方法的结局相似，尤其在初始透析第1 ~ 2年间，PD在生活质量、肾移植前过渡等方面可能较HD更具有优势。今后，随着技术不断创新，人工智能介入，PD将进入新的modern时代。今天，我们将从PD的连接装置、置管技术、透析液、APD和远程管理等几个方面讲述其前世今生和未来遇见。本文主要对2023年发表于Perit Dial Int.的文献“Peritoneal dialysis in the modern era”进行解读[1]。

过去20年来，PD理论、临床实践及技术的优化改善了患者临床结局。全球多个国家和地区的数据均显示，从90年代开始，PD生存结局持续改善。基于注册数据或大型队列研究，并通过统计学方法减少偏倚后，结果提示PD和HD的长期生存结局相似。[1,2]

一项基于美国肾脏数据系统(USRDS) 数据的队列研究，对三个不同年份的队列(1996-1998 年、1999-2001 年和 2002-2004 年，且每个队列患者随访均长达 5 年)中患者的生存情况的进行分析（HD，620 020 名；PD，64 406 名）[2]。

USRDS ESRD数据库显示：自2007年以来，PD患者的全因死亡率(校正后)低于HD患者。[3]

本数据来自USRDS-ESRD数据库(for period-prevalent patients, 2001-2015)

过去20年来，促进PD临床结局改善的临床实践改变

研究显示PD患者早期的生存率更具优势

连接装置改进

PD通过连接装置将透析液袋和置入体内的透析导管相连，形成一个完整的封闭系统，以便向腹膜腔内灌注透析液和引流出透析液。最初的PD连接装置为两个1L玻璃瓶和一套一次性引流管路，每次换液都需大量操作步骤，因此，PD相关感染率极高（约每三个月发生一次），严重限制了PD的发展。随后，连接装置设计上进行了改进，使用一套一次性的引流管和一个“钉”或“鲁尔锁”的装置，从而减少操作步骤，但每次交换时需要一个新的连接装置增加了耗材的使用，且需将空的引流袋卷起并保存至下一次PD换液时使用。由此可见，当时尽管连接装置改进了，但仍有诸多不便。直到双联双袋系统的研发问世，带来了PD史上真正意义上的突破。双联双袋系统是将透析液袋和引流袋通过“Y”型管路连接并作为一个整体制造生产的。因此，患者在PD中进一步减少了操作步骤，与此同时还能进行“新鲜透析液的预冲洗”，即在将新鲜透析液注入腹腔前，用新鲜透析液冲洗“Y”型连接管路以达到清除残余细菌的目的。相关研究结果表明，在预防腹膜炎方面，“Y”型连接管即双联双袋系统明显优于传统PD连接装置。这一设计的改进使PD的技术失败率降低了10%，腹膜炎发生率降低了22%。与1995-1999年相比，2010-2014年PD技术失败率降低了32%，这无疑是PD史上的一个重要里程碑。

PD导管植入

PD置管术旨在建立透析液进出腹腔的通路，是指临床上选择最适当的PD置管点，准确将导管腹腔段末端置于膀胱直肠窝或子宫直肠窝的技术。经皮PD导管置入（通常使用超声引导或透视支持）是一项重要的技术，尤其是在紧急起始透析时。在Covid-19疫情激增、手术室容量有限的情况下，经皮穿刺置管术所需的基础设施（包括人员和手术室时间）较少。对合适的患者使用经皮穿刺置管术是实用且常用的方法。而对于一些有腹部手术史，或者是更有可能发生导管功能障碍或需要二次置管的患者，与开腹手术相比，腹腔镜下腹膜透析置管手术显著减少了导管阻塞和移位的风险，同时导管1年和2年的生存率更高。这为腹腔情况复杂患者开放了PD治疗可能性。

低糖策略-腹膜透析液革新

腹膜透析液主要成分包含渗透剂、缓冲剂、电解质，其中渗透剂是决定毒素清除和超滤的重要因素。在透析液的发展史中，通过不断地创新和探索，研发出乳酸盐葡萄糖透析液、低钙乳酸盐葡萄糖透析液、乳酸盐葡萄糖透析液（双室袋）、碳酸氢盐葡萄糖透析液（双室袋）、氨基酸透析液和艾考糊精透析液。目前临床上主要是使用葡萄糖作为主要的渗透剂，尽管有效，但长期以来，人们一直担心其代谢效应(例如高血糖和胰岛素抵抗增加，尤其是在糖尿病患者和高脂血症中)、心血管疾病，以及随着时间推移导致超滤减少的腹膜特征变化。20世纪90年代艾考糊精作为一种不含葡萄糖的渗透剂被引入，对PD的临床结局产生了有利影响。有研究比较了艾考糊精透析液和传统含糖透析液，结果表明，艾考糊精透析液减少70%的难治性容量超负荷发生率，超滤量平均每天增加约450 ml ，且不影响残余肾功能或尿量。此外，艾考糊精透析液不仅有效改善超滤，而且减少葡萄糖暴露量和吸收总量，降低51%的死亡风险。理想腹透液应是生物相容性好、电解质成分与正常血浆成分相近、无菌、无毒、无致热源，并且在疾病需求情况下允许加入相应的药物以满足治疗需求。目前PD患者早期效果显著，但随着透析龄增加，腹膜功能逐渐丧失和难治性腹膜炎发生率增高，许多PD患者不得不面临转HD的现状。践行低糖策略，尽可能减少经腹透葡萄糖吸收，非葡萄糖腹透液（如艾考糊精腹透液）与葡萄糖腹透液联合使用，或可以成为降低风险的一种手段。而持续提升腹透液整体质量，生物相容性好能够尽可能保护保留患者腹膜功能，同时有抗菌、能有效清除尿毒症毒素等特性，才是让PD可持续发展的关键，希望腹膜透析液在未来遇见更加完美的自己。

APD和远程患者管理

在过去的几年中，APD的普及程度明显增多。大多数欧洲国家，APD的使用率在40% - 60%之间。尤其是在美国，APD的使用率从2000年的47%增加到2015年的80%。然而在发展中国家，APD的使用率仍然较低，据不完全统计我国APD使用率不足3%，且地区发展不均衡。APD能够减少日间腹透换液频次让生活更加便利，同时远程监测和管理系统提高患者自我管理的能力，减少透析过程较低的腹膜内压力所致机械并发症和腹膜炎的发生率。远程监测系统(RPM)可以让APD患者通过云连接与医疗团队共享自己的治疗相关信息，并允许医疗团队远程调整治疗方案。这种监测系统价值在于医疗团队可以地回顾患者的治疗过程，并主动做出治疗方案调整，解决潜在的医疗问题。比如，通过回顾治疗数据，可以评估PD导管的功能、血压和体重的变化、液体负荷情况、腹膜炎等，从而及时发现问题，甚至不需要患者到医院就能提前解决潜在的问题。一项观察性研究报告显示，通过远程APD管理，节约了治疗医疗团队的时间，同时减少了每年每例PD患者的就诊次数和每月每例患者的夜间警报次数。此外，模拟研究报告结果显示RPM降低了PD成本，提高了临床资源利用率。然而，在真实临床世界中仍需要一系列评估和挑战，包括RPM最佳的实施方案、数据管理、患者自我管理能力提高等等。

传统PD和modern PD

Modern PD 综合了上述所有技术的改进同时结合医患共同决策（SDM）。SDM是一种以人为本的治疗决策方法，患者和医护人员一起沟通共同制定最终的肾脏替代治疗方案。首先医护人员需要深入了解患者的情况（社会因素和家庭角色）、需求和治疗目标，在避免偏见和利益冲突的同时，结合现有的最佳医学研究证据，为每一位终末期肾病患者提供最适合其的肾脏替代治疗方式。SDM包含三个阶段医患沟通： (1) 通过透析前教育进行医患对话，根据患者的优先因素，介绍各种可供选择的肾脏替代治疗模式；(2) 给出每一种治疗方式的利弊，让患者有时间权衡哪种治疗模式最适合他们的生活方式和社会环境；（3）患者做出的选择后，医护一起再次评估该治疗模式是否适合患者。SDM提高了患者满意度和决策信心。参与SDM的患者会更积极地看待透析，没有参与SDM的透析患者在接受治疗后常常存在后悔没有选择另一种治疗方式的心态。但在临床真实世界中，透析教育常常是力度不够的，医患之间有效沟通也是不够，很难做到共同决策。如果让人工智能参与到SDM中，既可以节约医护人员时间又可以让SDM能够落到实处，真正融合到治疗选择中，将推动modern PD 的发展，进入时代转折点。

传统PD与modern PD管理方式的比较

总结与展望

在过去的20年里，PD在临床实践中不断改进，简化操作步骤，发展自动化腹膜透析（APD），实现了目前该肾脏替代治疗模式的成功：

（1）比如PD早期具有较好的生存率以及达到与HD相似的长期生存率；

（2）相较于HD，PD在生活质量上优势已经得到一致认可；（3）此外与HD相比，在肾移植前应用PD可降低延迟性移植肾功能不全的发生率等等。但在真实世界中，PD仍然存在一些缺陷和瓶颈，并有待突破。

关注PD患者技术生存和临床效果，从技术上改进PD，对医务工作者普及PD和更新PD认知，在政策上得到支持，才能有助于PD可持续发展，实现高质量的PD治疗。践行腹透modern时代，您准备好了吗？

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参考文献

1. Karkar A, et al. Perit Dial Int. 2023 Jul;43(4):301-314. 

2.  Mehrotra R, et al. Arch Intern Med. 2011;171(2):110-118.

3. USRDS. United States Renal Data System.