CJASN｜一文总结:超越“以病人为中心”，如何落实“以人为中心”的腹透治疗？

近期英国学者在国际肾脏病学顶刊CJASN发表了一篇题为“Delivering Person-Centered Peritoneal Dialysis”的综述，结合最新ISPD腹透处方实践推荐总结了实施“以人为中心”的高质量的腹透治疗的方法。

医患共同决策是最近国际腹膜透析学会(ISPD)对于PD处方推荐中所强调的核心内容，它让PD治疗给患者健康带来的获益与治疗负担保持平衡。随后，来自国际患者组织的反馈不仅支持该推荐，而且还识别到将措辞从“以患者为中心”转变为“以人为中心”的必要性，反映出将患者视为一个有需求和偏好的人的愿望，而不仅仅是医学角度。

本综述考虑了高质量的目标导向的处方、递增式透析和远程患者监测在减轻透析负担方面发挥的作用，包括实施递增式PD的方法。提供“以人为中心”的治疗取决于将患者既视作“人” (individuals)又视作医疗护理中平等的合作者(equal partners)。

ISPD推荐：高质量的目标导向的PD处方

更新的ISPD 腹膜透析处方实践推荐于2020年发布，这些推荐将PD处方框架从具有任意Kt/V_urea目标的透析充分性转变为以人为中心的方法。表1总结了ISPD推荐，实现这种方法的关键是共同决策的原则和需要评估PD技术本身如何影响患者的健康和生活方式、患者生活质量和症状，以及更传统的医学评估，包括容量状况、血浆生化、营养状况、残余肾功能，以及Kt/ V_urea和肌酐清除率。

表1实施“以人为中心”的腹透治疗的关键推荐

需要将透析治疗的重点转移到以患者为中心、目标导向的透析(血透和腹透)的理念出现在第一次聚焦于透析治疗的KDIGO争议会议上。在该会议报告中，目标导向的透析被定义为“通过患者和医护团队的共同决策来建立现实可行的治疗目标，从而让患者能够满足他/她自己的生活目标，并允许临床医生提供个体化、高质量的透析治疗。”

“以人为中心”的腹透治疗的目的是让患者在接受PD治疗时尽可能感觉良好并且维持她的生活方式。因此，识别到增加透析处方可能改善患者的健康和症状的时机是非常重要的，如表2所示。

表2：提示需要改变腹膜透析处方的因素

医患共同决策是ISPD实践推荐的基础。为了实现“以人为中心”的腹膜透析，应该对PD患者进行教育并给予他们关于PD处方的选择，这包括在持续非卧床腹透 (CAPD)和APD之间的选择，以及如何调整PD处方以减少透析负担，并同时提供足够的小分子溶质清除和液体清除以最大限度地减少尿毒症相关症状。在医患共同决策中，临床医生提供关于疾病、预后和治疗方案的循证和公正的信息，同时也寻求引出患者的信仰、价值观和偏好。表3概述了在PD治疗过程中作为医患共同决策的一部分可能发生的信息交流。

表3：在决定腹透处方时，作为共同决策过程的一部分的个人和临床医生之间的信息交流

通过使用患者报告的结果(PROs)、递增式PD处方以及采用对患者生活方式打扰程度最小的方法对PD患者进行监测，能够强化高质量的目标导向的PD治疗(如图1所示)。

图1：提供“以人为中心”的PD 治疗的组成部分 （PD：腹膜透析）

递增式腹透处方

递增式腹透处方是实施“以人为中心”的透析的一种非常直接和切实的方法，也是如何通过制定个体化处方以使PD患者获得最适合的个体化治疗的实例。尽管在方法和初始处方上有很大的差异，但现在作为ISPD处方高质量PD推荐的一部分，出现了一个明确的定义：初始剂量应小于常规的“全剂量”处方，当残余肾功能与提供的透析剂量一起评估时，足以满足共同决策的治疗目标，并且如果/当残余肾功能下降时有意增加PD处方。使用递增式腹透的基本原理是基于透析开始时的残余肾功能，并且越来越多地认识到透析也可能通过容量消耗和葡萄糖暴露而有害。

低于“足量”PD处方的患者的技术存活率的提高反映出递增式PD给患者带来的治疗负担减少。除了其他好处外，递增式PD还可以通过减少家庭腹透物资供应量来改善患者体验，并通过减少灌注量或干腹天数来减轻症状负担。仍需要高质量的干预性研究(评估患者报告的结果和临床结果)来支持递增式PD实践，尽管此类研究在招募方面可能面临障碍。

远程患者监测

透析负担不仅与PD治疗有关，还与PD患者的监测方式有关。对居家透析患者的监测需要获得透析过程的数据以及评估患者的健康状况。远程监测包括数据收集和传输，以及基于电话或视频的支持，尽管大部分证据主要与透析相关的远程监测有关。基于数据的患者远程监测主要包括生物特征数据(血压、脉搏率、体重)和治疗相关数据(透析液类型、治疗持续时间、PD换液次数、累积超滤量、机器报警)，这些数据存储在远程服务器上。其中一些数据由APD机器自动收集，而有些数据则依赖于患者或护理人员使用专用设备或手机应用程序输入。然后由医护人员审查数据，这可能会触发诸如远程更改透析处方或通过电话或当面直接支持PD患者的行动。

鉴于无法处理PD相关并发症和缺乏医护人员支持被视为接受PD治疗的障碍，而PD远程监测的预期好处就是对居家透析的人提供了更多的支持。多中心观察性研究表明，在APD治疗中使用远程患者监测可以降低转诊到血液透析的患者比例，并可能通过提高对治疗的依从性、减少患者和护理人员的倦怠、早期诊断导管功能障碍以及高水平的患者满意度来降低住院率。定性研究表明，监测可以减轻患者和护理人员的负担，同时加强医护人员和患者之间的伙伴关系以及提高获得治疗的机会，但需要注意的是，远程患者监测不能取代面对面的咨询。

评估患者报告的结果(PROs)

PD临床研究传统上关注的结果包括死亡率或血液透析转化率，只有12%的PD临床试验报告将PROs作为主要评估指标，低于5%的PD临床试验将生活质量作为主要评估指标。肾脏疾病患者始终优先考虑症状和生活参与度，而不是实验室指标甚至死亡率，因此将PROs纳入以人为中心的PD是至关重要的。

肾脏学-腹膜透析的标准化结局(The Standardised Outcomes in Nephrology-Peritoneal Dialysis)旨在确定PD患者最重要的结局指标。他们发现，“生活参与”与心血管疾病、感染或死亡率一样重要，因为它“全面涵盖了他们生活中重要的事情”。PD治疗负担会对生活参与产生负面影响，但目前还没有标准化的工具来评估研究或临床环境中的生活参与度。

虽然PROs的评估可能加强医患关系和沟通，并支持医患共同决策，但现有工具的实施中存在挑战。无论如何，采取整体方法并将患者个人的优先事项纳入治疗决策，可以加强医患共同决策过程，从而找到更符合个人需求的量身定制的治疗方式。

总结

提供“以人为中心”的治疗意味着在治疗过程中既将患者视为个体，也将其视为平等的合作伙伴，医患共同决策是这一概念的缩影。 这一点最明显的表现是抛弃了以医生为中心的小分子导向方法(以最低每周Kt/V 1.7作为治疗目标为代表)。然而，“以人为中心”的透析治疗必须超越简单的透析处方，而是一种个性化的、协作的、能够赋能于肾病患者的治疗护理模式。尽管实施这一理念并不简单，但是评估患者报告的结果、递增式腹膜透析和远程患者监测，并同时提供高质量的、目标导向的处方，应该能够确保焦点的转移，即“从治疗疾病到治疗患有疾病的人”。

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参考文献：

Delivering Person-Centered Peritoneal Dialysis. CJASN, 2024(19): 377–384.

声明：本文是针对英国帝国理工学院医院肾脏和移植中心Edwina A. Brown作为通讯作者发表在CJASN 19: 377–384, 2024的名为“Delivering Person-Centered Peritoneal Dialysis”的综述的翻译和总结。