追本溯源，一文搞懂不同腹膜透析液的特点，临床选择不再犯难！

临床上利用人体腹膜作为半透膜，以腹腔作为交换空间，以腹膜透析液为媒介通过弥散和对流作用，清除体内过多水分、代谢产物和毒素，达到血液净化、替代肾脏功能的治疗技术即为常说的腹膜透析（PD）^[1]。

2023全国血液净化病例信息登记系统（CNRDS）最新统计数据显示，截至2022 年我国接受腹膜透析治疗的患者人数为已达到 14.05 万人^[2]。

目前，PD 患者主要面临着「容量超负荷、糖暴露及腹膜损伤」这三大挑战，如何减少PD过程中的不良反应，一直倍受临床关注。这就要求临床上选择相对理想的腹膜透析液，尽可能降低上述不良反应的发生风险。

本文将以腹膜透析液（简称腹透液）的成分为切入点，介绍理想腹透液和目前临床常见腹透液的特征，为临床提供参考。

01 腹透液组成成分解析

腹透液成分主要包括渗透剂、缓冲剂、电解质三大成分，在腹透过程中各承担着不同作用。

1.1 渗透剂

渗透剂提供溶质浓度梯度及渗透梯度，产生毒素清除和超滤作用，是决定毒素清除和超滤的重要因素。

目前国内外常用的渗透剂有低分子量的晶体渗透剂（例如葡萄糖、氨基酸）和高分子量的胶体渗透剂（例如艾考糊精）等^[1]，这 3 种渗透剂的作用机制，见表1。

表1.葡萄糖、氨基酸、艾考糊精的作用机制、优势及局限性^[3-6]

1.2 缓冲剂

人类机体在代谢过程中产生的酸性产物可被体内的各种缓冲系统所中和，其中以碳酸氢盐的作用最为重要。正常情况下，碳酸氢盐的再生是由肾脏完成的，但对于腹透患者来说，缓冲作用主要依赖于腹透液中含有的缓冲剂^[4]。缓冲剂主要有乳酸盐、碳酸氢盐（包括碳酸氢盐、碳酸氢盐/乳酸盐混合物）、醋酸盐 等，其作用是纠正机体酸中毒。目前国内外常用的缓冲剂有乳酸盐、碳酸氢盐（包括碳酸氢盐、碳酸氢盐/乳酸盐混合物）^[4]。

1.2.1 乳酸盐

乳酸盐是当前最为广泛使用的标准缓冲剂，被吸收后经肝脏代谢产生碳酸氢根以纠正酸中毒^[7,8]。市售腹透液通常使用浓度为 35~40 mmol/L 的乳酸盐作为缓冲剂。乳酸盐作为缓冲剂具备以下优点：清晰明确的代谢途径、在肠外溶液中的稳定性以及在静脉内和腹腔内的长期安全性^[3]。使用葡萄糖腹透液（乳酸盐)的主要问题是，由于非生理性的 pH 值和葡萄糖分解产物，其生物相容性降低^[4]。

1.2.2 碳酸氢盐

碳酸氢盐或碳酸氢盐和乳酸盐混合物是目前较为理想的缓冲剂，更符合人体生理性，具有更好的生物相容性，能避免乳酸盐作为缓冲剂的不良反应，并且引起的输注疼痛更少^[7]。

过去，由于碳酸钙或碳酸镁的沉淀问题，碳酸氢盐未能作为腹透液的缓冲剂，但利用双室袋系统，在使用时再将缓冲室的碳酸氢盐与葡萄糖室的二价阳离子迅速混合解决了这个问题^[1]。

虽然碳酸氢盐腹透液对代谢性碱中毒和严重的酸中毒都会产生有益的效应，但有研究提示，高浓度的碳酸氢盐对细胞功能也会有不利的影响，因此配制了碳酸氢盐与乳酸盐的混合液，同样是双腔室袋包装，使用前混和的步骤，报道中认为碳酸氢盐和乳酸的混合缓冲腹透液比纯碳酸氢盐腹透液具有更好的生物相容性。

1.3 电解质

商用腹透液中常含有钠、镁、钙以及氯离子，上述离子浓度均与血浆浓度相近。最佳电解质组成是最能满足肾衰竭的稳态需要，并考虑腹膜对电解质的清除和对腹膜健康的影响。

PD 液中含有钠、镁、钙，在某些情况下还含有钾，而通过添加氯、乳酸和/或碳酸氢盐来维持电中性。虽不同厂家 PD 液的电解质成分可能略有不同，但针对不同的临床情况，有特定的电解质浓度液体可供选择。

1.4 辅料

辅料是指生产药品和调配处方中除主药以外的处方中的非活性成分或者除药材外药物制剂中人为添加的非活性成分。其中pH调节剂属于辅料，常用的包括氢氧化钠、盐酸或碳酸氢盐。

作为缓冲剂和作为 pH 调节剂的碳酸氢盐所起的作用是一样吗？答案当然是不一样的。碳酸氢盐只有达到一定量时才具有缓冲效果，起到纠正机体酸中毒的作用。仅加入少量碳酸氢盐作为 pH 调节剂的葡萄糖腹透液不能算是真正的碳酸氢盐腹透液。

02 理想的腹透液的特征分析

根据 1994 年关于生物相容性的共识会议，生物相容性是指一种材料、仪器或系统在临床特定使用时不产生明显宿主反应的能力^[9]。同时，会议指出腹透和血透都应注意改善消耗品的生物相容性，其中包括腹透液。

腹透液生物不相容的相关因素包括低 pH、高葡萄糖浓度、高渗透压、高葡萄糖降解产物（GDPs）和乳酸 ^[3]。由此可见，腹透液若想保持良好生物相容性需考虑多方面因素，这里主要强调 GDPs 和 pH 值两方面内容。

2.1 GDPs 的产生及减少办法

腹透液在加热灭菌过程以及长期存放过程中可产生 GDPs，如乙醛、甲醛、乙二醛、甲基乙二醛、3-脱氧葡萄糖醛酮（3-DG）、5-羟甲基糠醛（5-HMF）等物质。除了减少葡萄糖的使用、严格执行灭菌流程等措施之外，低pH溶液环境也能减少 GDPs 生成^[10]。

有研究表明 pH 值处于 2.0~2.6 范围时，将最大限度降低加热消毒过程中 GDPs 的产生，如果使用超出此范围的 pH 值，则在灭菌过程中高葡萄糖浓度的影响变得更加重要^[11]。

GDP受葡萄糖浓度、存放时间及温度、湿度等影响，不同腹透液需要在同一基线上才能进行比较。目前国家以 5-羟甲基糠醛吸光度作为腹透液 GDPs 的标准。

2.2 pH 应处于生理范围，但何为中性PH目前尚无定论

目前 pH 中性定义尚不明确。化学的pH中性是指 pH = 7.0，小于 7 为酸性，大于 7 为碱性。而人体生理性 pH 正常范围在 7.35~7.45。目前对腹膜功能或人体无不良影响的腹透液 pH 值范围不详，且多腔室腹透液并不都是与生理 pH 值一致的中性。因此，腹透液中性 pH 值暂无定论，未来仍需更多研究进一步明确数值范围。

综上所述，具体来说，理想的腹透液应符合以下要求^[7,8]：

• 渗透剂需具有持续、可预测的溶质清除能力，且不易被人体吸收。
• 电解质成分与正常血浆成分相近，可提供患者缺乏的电解质和营养物质，不引起代谢性并发症。
• 以碳酸氢盐为缓冲剂。
• pH 在生理范围；等渗透压；无菌、无致热原且不影响腹膜和病人的防御功能；不含有毒的金属；对腹膜无害。
• 可提供部分营养物质。
• 葡萄糖降解产物少。

那么，基于上述需求，临床腹透液产品发生了哪些变化？目前有哪些类型，特点分别是什么？接下来详细分析。

03 当前腹透液的演变

自临床上普及 PD 治疗近 50 年来，腹透液经过了成分、工艺等多方面升级。通过图1，从左到右我们可以一览腹透液的大致「进化历程」。

图1.透析液的创新与发展^[12,13]

表2总结对比了国内外现有腹透液产品，可以更加直观地了解腹透液发展现状。

表2.国内外常见的腹透液分类^[12-14]

*血浆晶体渗透压约为 313 mOsmol/L，胶体渗透压约 1.5 mOsmol/L，约等于 25 mmHg。

这些不同的透析液配方可以帮助临床医生根据 PD 患者的不同临床情况，量身订制个体化的腹膜透析处方^[3]。

小结

腹膜透析的发展离不开腹透液的不断革新。传统的葡萄糖腹透液，由于pH 值的非生理性和葡萄糖降产物相对较多，生物相容性较低。为使葡萄糖腹透液更接近中性，减少葡萄糖降解产物的生成，缓冲剂和渗透剂分隔包装的双腔室产品研发问世。双腔室包装能使葡萄糖在热消毒和保存过程中单独处在较低的pH值环境中，减少了葡萄糖降解产物的生成，但其混合后的pH值仍未达生理性且高浓度乳酸盐的细胞毒性仍然存在。碳酸氢盐是更具生理性的缓冲物质，是临床上理想的腹透液缓冲剂。碳酸氢盐腹透液的双腔室设计在降低葡萄糖降解产物产生的同时，解决了碳酸氢盐与钙、镁的沉淀问题，混合后的溶液pH值也更具生理性。在缓冲体系发展的同时，渗透剂也在不断升级，以氨基酸、艾考糊精为渗透剂的腹透液逐渐进入临床使用。近些年国内的腹透治疗也在加速发展，除了传统的葡萄糖腹透液，艾考糊精腹透液、氨基酸腹透液及双腔室乳酸盐葡萄糖腹透液已上市并在临床中得到了应用。我们也期待更具生物相容性的碳酸氢盐葡萄糖腹透液早日进入国内市场，满足患者更多的临床需求。

2020 年国际腹膜透析协会（ ISPD ）发布的《处方高质量、目标为导向的腹膜透析》指南提出：透析处方应遵循「以患者为中心，以目标为导向」的原则[15]。在此原则指导下，医患双方应共同参与治疗决策，了解治疗过程中所涉及的药物成分、耗材种类、治疗方案，平衡不同决策的利与弊，进而获得更好的临床预后。了解腹透液的成分及作用，有助于我们选择更合适的腹透液，但如何权衡不同腹透液的组合使用以满足患者最迫切的需求达到更好的临床效果仍值得我们进一步探索。期待未来在国人真实世界数据中获得更多临床实践结果，为临床应用提供更加丰富的证据。

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参考文献：

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