【2024 CCBPC】置管-处方-新型腹透液，开启高质量腹透人生的关键密码

2023年USRDS显示美国终末期肾病（ESRD）发病率有趋向稳定的可能，但预计全球ESRD的患者数量将保持持续上升趋势， 2030年将增至543.9万。国内腹透患者患者数量不断增加，2022年CNRDS报告中国在透腹膜透析患者人数超过14万人，PD患者生存时间延长，平均透析龄逐年增加，已达53.8个月。如何让腹透（PD）患者获得更好地PD人生，不单需满足PD的治疗目标，也需关注个人需求，重视以人为本的综合管理。以下我们将结合2024重症肾脏病与血液净化大会（CCBPC）会议分享内容，从“腹膜透析置管方式的选择与手术常见问题处理策略”、 “如何实现高质量以目标为导向的透析”及“如何使用新型腹透液铸就高质量透析治疗进阶之道”三个主题进行分别介绍。

一、 腹膜透析置管方式的选择与手术常见问题处理策略

腹膜透析导管是腹透患者的“生命线”， 其准确置入是腹透顺利开始的前提。在开展置管术前，医生常有以下的疑问：

• 用哪种导管？
• 哪种置管方式更好？
• 如何处理置管相关并发症？
• 谁来置管？

下面，我们一起来探索~

01 用哪种导管？

腹透管类型有Tenckhoff 直管、Tenckhoff 卷曲管、鹅颈直管、鹅颈卷曲管。研究显示，与卷曲管比较，直管降低导管相关并发症，但两者临床结局无显著差异。

02 哪种置管方式更好？

不同腹膜透析置管技术比较

中山一院对经皮穿刺置管法进行了技术改良，核心要点：

于腹直肌后鞘穿刺（经典经皮穿刺是在腹直肌前鞘处穿刺）；

使用气腹针穿刺（经典经皮穿刺是使用类似腹穿穿刺针进行穿刺，比较锐利）；

使用硬质金属导丝引导置入导管（借鉴传统外科手术切开法）。

据数据统计，该医院经皮vs.开腹手术术后1月并发症：腹腔脏器损伤、显著出血、渗漏、腹膜炎、出口处/隧道感染、引流不畅、需手术复位、重置管或导致技术失败的严重导管功能障碍的比较无显著差异，其中从绝对值来看，腹膜炎、引流不畅经皮组发生率更低。同时，有研究显示不同置管方式(经皮vs.开腹手术）临床结局无显著差异。

03 如何处理置管相关并发症？

标准熟练的置管术式、术后尽早开始腹膜透析、尽量避免完全干腹过夜、术后次日下床活动等细节的注意可预防导管机械并发症（导管移位、网膜包裹、导管阻塞及其他）的发生。

根据不同的并发症（导管机械并发症、疝、胸腹瘘、管周渗漏、穿破或损伤内脏、外涤纶套外露等）需选择合适的非手术或手术治疗方式。

04 谁来置管?

PD导管置入取决于置管者的熟练程度而非专业。肾科医生已成为置管的主要操作者,有助于促进PD的及时启动和PD项目的发展。

二、如何实现“高质量以目标为导向的透析”

2020年ISPD《制定高质量、目标导向的PD处方指南推荐》中指出开展高质量、以目标为导向的PD处方。如何制定个性化PD处方？建议采取综合策略，评估包括以下5个方面的内容：

1.关注健康

高质量PD处方以多项评估为指导，主要包括患者的健康和生活的参与度、容量状态、营养状况、贫血管理、溶质清除等多方面。

2.共同决策

PD处方应有PD患者、家属和医疗团队进行共同决策，包括：

（1）起始及长期PD处方：PD模式(APD vs CAPD)、PD换液量、频率及时长、治疗时间及每周次数、腹透液种类等。

（2）非PD的干预：营养管理、情绪障碍治疗、骨密度指标管理、ESRD并发症及症状管理等。

3.递增式PD

其优势在于可减少PD患者及其护理人员的工作量，减少腹膜糖暴露，已有研究证明递增式PD策略的治疗效果不劣于全剂量PD处方。

4.关注症状

定期评估患者症状及其对自身健康相关生活质量的看法。

5.开展非侵入式监测

建议同时应用患者的临床特征、生化指标及非透析因素的一种或以上进行综合评估，作为识别治疗失败、增加透析剂量的方法和依据。

高质量、以目标为导向的PD需坚持以患者为中心的、个体化的原则，并与医疗护理团队共同讨论及决策，处方制定时需考虑患者的幸福感、生活方式和生活质量，并根据残余肾功能、容量状态以及透析溶质清除给予调整，从而使治疗负担达到最小。

三、新型腹透液铸就高质量透析治疗进阶之道

PD患者的治疗仍然面临诸多挑战，其中容量超负荷、糖暴露及腹膜损伤最终会导致腹透技术失败及死亡风险增加，是实现高质量透析的三大障碍。为了应对这些挑战并改善患者预后，临床高度关注透析处方的优化，尤其是如何选择适当的透析液。

自二十世纪六十年代以来，从最初的葡萄糖乳酸盐腹透液开始，经过了成分、包装工艺等多方面升级，新型腹透液不断涌现，包括氨基酸腹透液、碳酸氢盐腹透液、艾考糊精腹透液等，助力临床迎接挑战。

氨基酸腹透液以氨基酸作为渗透剂，主要临床应用于营养不良的维持性腹膜透析患者（血清白蛋白＜ 35 g/L）。对于营养不良的腹透患者来说，氨基酸腹膜透析液是营养补充的首选吗？《KDOQI慢性肾脏病营养实践指南2020更新版》不建议使用氨基酸透析液替代传统的葡萄糖透析液作为改善伴有蛋白质-能量消耗的慢性肾病（CKD）5D期腹膜透析患者营养状况的一般策略。如果现有的口服摄入和肠内营养不能满足营养需求，可以考虑氨基酸透析液来改善和维持营养状况（推荐级别：专家意见）

碳酸氢盐腹透液以碳酸氢盐（包括碳酸氢盐、碳酸氢盐/乳酸盐混合物）作为缓冲剂，生物相容性良好，适用于：使用酸性腹膜透析液时有灌注痛和不适的患者，也可作为常规腹膜透析液使用。

艾考糊精腹透液以艾考糊精作为渗透剂，发挥胶体渗透作用，在长时间停留的腹膜透析期间发挥经毛细血管超滤作用，且不含葡萄糖，减少糖吸收及糖暴露，获得ISPD、中国终末期糖尿病肾脏病肾替代治疗、中国透析患者慢性心力衰竭管理等多个指南和sop的一致推荐，满足更多患者的临床需求。

以艾考糊精腹透液为长留腹的治疗方案实现临床获益多维进阶：

（1）容量管理上，显著提高超滤量，降低容量超负荷风险57%；

（2）血糖管理上，减少腹膜糖暴露；降低新发糖尿病风险34%；

（3）腹膜保护上，显著减少腹膜损伤和纤维化，改善腹膜新生血管化；

（4）远期结局上，显著降低技术失败发生率及死亡率。

腹膜透析的发展离不开腹透液的不断革新。近些年国内的腹透治疗也在加速发展，除了传统的葡萄糖腹透液，艾考糊精腹透液、氨基酸腹透液已上市并在临床中得到了应用。我们也期待更具生物相容性的碳酸氢盐葡萄糖腹透液早日进入国内市场，满足患者更多的临床需求。

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