腹透置管后即刻开始 vs 休整后再透析，探索最佳的置管后透析启动时机

文献重点推荐

本研究比较即刻起始PD和常规起始PD的并发症和生存结局。结果显示，无需间歇期的情况下开始PD治疗，在机械并发症和感染并发症方面与常规起始PD治疗表现相当，甚至可能提高患者生存率。因此，即刻起始PD是一种可行的选择。

背景和目的

终末期肾脏疾病（ESRD）是一个日益严重的全球性挑战，给公共卫生和医疗系统带来负担。根据2023年国际肾脏病学会全球肾脏健康地图（ISN-GKHA）对167个国家的调查，血液透析（HD）和腹膜透析（PD）中心数量分别增加9.8%和13%。此外，公共资金对透析的资助也在增加，HD资助增长3.7%，PD资助增长21.7%。由于紧急透析需求量高，导致中心静脉导管（CVC）插管的非计划透析发生率上升。这一情况可能导致死亡率上升，同时也增加透析相关的费用。

紧急起始腹膜透析（USPD）是指在Tenckhof（TK）导管置入后的14天内开始PD治疗的策略。一项荟萃分析在ESRD患者中比较USPD与HD（联合CVC）的益处，提示USPD可能降低血流感染的风险。另一项多中心随机对照试验报告USPD组在透析后6周内并发症发生率较低。此外，国际腹膜透析学会（ISPD）发布的指南《最佳腹膜透析通路的建立与维护:2019更新》建议：前2周内可在患者仰卧位下进行低容量换液的USPD治疗。然而，该指南并未明确说明这2周内的最佳时机。与常规起始PD相比，USPD的并发症和技术差异尚不明确。一些研究表明，置管后早期起始PD治疗与导管周围漏液和机械并发症的发生率较低相关。然而，一些研究则提出异议，认为使用较短的间歇期开始PD治疗的患者可能会增加机械并发症的风险，在1周间歇期的患者中导管渗漏发生率更高。因此，关于最佳的置管后透析启动时机以及如何在最大程度上获益并减少并发症发生方面，尚无共识。

本研究描述一项USPD项目，即在TK导管置入后即刻开始PD治疗，不需要间歇期，称之为即刻起始PD。旨在比较即刻起始PD（ immediate-start PD）和常规起始PD（conventional-start PD，至少14天间歇期）在最初6个月内的并发症和结局。

方法

一项回顾性队列研究，于2015年1月至2020年5月在泰国南部两家三级医院进行。研究对象为符合KDOQI慢性肾脏病临床实践指南定义的ESRD患者，排除年龄＜18岁的患者。将接受PD治疗的患者分为即刻起始PD组（无间歇期）和常规起始PD组（至少14天间歇期）。主要结局为机械并发症和感染并发症的发生率，次要结局为技术失败和患者生存率。

研究结果

患者特征

在研究期间，共纳入209例患者。其中，106例患者接受即刻起始PD，而103例患者接受常规起始PD治疗。即刻起始PD组的年龄显著低于常规起始PD组（中位年龄为57岁 [49–66] vs. 64岁 [53–75.5]，p<0.001）。两组在性别、体重和体重指数方面无显著差异。常规起始PD组的缺血性心脏病患者数量显著高于即刻起始PD组。糖尿病肾病是即刻起始PD患者ESRD的主要病因。另一方面，即刻起始PD组中未发现由心肾综合征引起的ESRD病例。即刻起始PD组患者的中位血清总钙显著较低。肾小球滤过率（eGFR）＜6 mL/min/1.73 m2是常规起始PD透析的主要原因，而即刻起始PD组的主要透析指征是容量超负荷。

并发症和结局

共20例患者（9.6%）出现透析液渗漏：即刻起始PD组有9例，常规起始PD组有11例，组间差异无统计学意义（8.5% vs. 10.7%，p=0.752）。即刻起始PD组发生导管故障的患者数少于常规起始PD组（3例[2.8%] vs. 16例[15.5%]，p=0.003）。每组仅各1例患者出现胸腹漏（1例[0.9%] vs. 1例[1%]，p=1）。即刻起始PD组有1例患者出现腹腔渗血，而常规起始PD组未出现该并发症（0.9% vs. 0%，p=1）。在感染性并发症中，19例患者出现出口部位感染：即刻起始PD组有8例，常规起始PD组有11例，即刻起始PD组发生率略低于常规起始PD组，组间差异无统计学意义（7.5% vs. 10.7%，p=0.584）。

Kaplan-Meier曲线显示：开始PD治疗的6个月期间，两组患者的无腹膜炎生存率无显著差异（即可起始PD组和常规起始PD组的腹膜炎发生率分别为16.9% vs. 19.4%，p=0.85）。两组的技术失败率相似。

根据PD起始时间的技术失败率

开始PD治疗的6个月期间，即刻起始PD组的全因死亡率低于常规起始PD组（0.9% vs. 13.6%，p=0.001）

结论

ISPD指南建议，PD置管后应等待14天后开始治疗，以减少导管相关并发症，但某些情况下需要紧急起始PD。本研究引入“即刻起始”PD概念，强调无需等待14天间歇期即可开始PD。与常规起始PD相比，即刻起始PD在透析液渗漏、胸腹漏、腹腔渗血、出口部位感染和腹膜炎等并发症方面发生率相当。此外，在无间歇期的情况下开始PD治疗表现出等效的技术存活率，甚至可能改善患者的生存率。因此，对于需要紧急透析的患者来说，紧急起始的腹透是一种可行的选择，但需在受过良好培训的PD团队管理下进行。

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以上文献出处：

Comparison of immediate-start peritoneal dialysis without break-in period and conventional-start peritoneal dialysis: a two-center retrospective audit. Int Urol Nephrol. 2024 Jul;56(7):2403-2409.