机械通气的撤机原则及预测撤机标准

撤机是在机械通气开始、治疗及结束的整个过程中都必须要考虑的问题，而撤机过程则是逐渐减少呼吸支持的强度和时间，逐渐恢复自主呼吸能力，直至患者完全脱离呼吸机的过程。

撤机原则

1、不同情况的撤机原则

撤机大体包括三种情况：

①短时间麻醉、手术，手术结束，患者苏醒，直接撤机

②急危重症，如大部分为危重支气管哮喘，部分重症肺炎、ARDS等，治疗后迅速好转，若达到相当于自主呼吸鼻导管吸氧的条件（自主通气模式下，FiO2≤40%、PEEP≤5cmH2O）可直接撤机。

③有基础肺功能减退或长时间通气的患者，多需要复杂的撤机过程，一般所说的撤机即指此类患者，若无特殊说明，本节的撤机即指此类情况。

2、基本撤机原则

撤机是机械通气的逐渐撤离过程，也是呼吸肌力量和耐力的锻炼过程。由于呼吸是一种持续的呼吸肌运动过程，故在撤机过程中，不仅要达到上述鼻导管吸氧的条件，还应有适当的呼吸肌训练计划。为达到最佳效果，呼吸肌训练应该有适当的种类、强度、时间和计划。

①呼吸肌锻炼的基本要求：使患者在适当的呼吸负荷基础上呼吸，出现疲劳感时即终止呼吸肌锻炼；通过增加呼吸负荷或增加停机时间，逐渐增大呼吸肌训练的强度；由于每次呼吸肌训练的效果是短暂的，故应保持渐进性的训练过程，以维持呼吸肌训练效果。

②撤机过程中的监测和处理：撤机过程中应密切观察病情和通气条件的变化，若患者出现呼吸肌疲劳的表现，如呼吸节律改变、呼吸困难加重、心动过速、血压改变、出汗、胸腹呼吸矛盾运动、SaO2下降、呼吸性酸中毒等，则必须立即给予足够的呼吸支持。

常用的预测撤机的标准

1、一般情况 

原发病和诱发因素基本控制或明显改善，生命体征稳定。

2、动脉血气及相关指标达一定水平

 (1) 氧合标准 PaO2≥60mmHg（FiO2≤40%，PEEP=0）,或P（A-a）O2＜350mmHg（FiO2=100%）,或PaO2/FiO2＞200mmHg。它主要用于肺实质疾病和心源性肺水肿的撤机预测。

（2）酸碱指标：自主呼吸或相当于自主呼吸时，PH＞7.3，无须考虑PaCO2的水平。淡出的PaCO2不是影响撤机的主要指标，只要自主呼吸或详单与自主呼吸时能维持PH基本正常就可撤机，主要针对气流阻塞性疾病。

3、0.1s口腔闭合压 

主要反映呼吸中枢的驱动水平，正常值＜2cmH2O，预测撒机成功的标准为<6 cmH2O（中枢性疾病除外）。P0.1过高反映呼吸中枢驱动过强，提示通气负荷过大，不宜撤机，尤其是在周围气流阻塞性疾病。

4. 最大吸气压 

呼吸肌功能是评价撤机成功的最重要指标。最大吸气压（MIP）可较全面地评价吸气肌力量（主要是膈肌的力量）。MIP＜-25 mmHg 可较好地预测成功撤机，主要用于神经-肌肉疾病和 COPD慢性呼吸衰竭的评价。但长期机械通气可降低MIP的预测能力，因为患者常有呼吸肌的失用性奏缩，即使肌力足够，但耐力下降，容易撤机失败。在测量过程中，若患者配合不好，也可导致MIP降低，常低估其预测价值。

5. 肺活量 

VC可反映肺功能的储备水平，能预测撤机成功的标准为 VC在10~15 ml/kg 及以上。它主要用于气流阻塞性疾病和肺实质疾病撤机的评估。

6.呼吸系统的顺应性 

Crs反映呼吸系统的弹性阻力，主要是肺的弹性阻力，也可作为预测撤机能力的指标。其特点是与其他指标相比，不需要患者的特殊配合，重复性好。Crs=VT/（Pplat—PEEP）（无呼吸气流和 PEEPi 时）；若同时存在 PEEPi和PEEP，需测定真正的呼气末肺泡内压。Crs正常值为60~100 ml/cmH2O。它主要用于肺实质疾病，测定的准确度较差，实际价值不大。

7.每分通气量和最大自主通气量 

VE 反映静息状态下患者的通气量，在呼吸中枢功能健全及代谢功能稳定的情况下，VE可间接反映通气阻力的大小，其正常值约为6L/min。在气道-肺实质疾病导致的呼吸衰竭患者，VE 明显增加，经过治疗后病情改善，VE 下降；当VE<10 L/min 时，可预测成功撤机。它主要用于非呼吸中枢疾病的患者的撤机。

MVV 是反映气道-肺实质阻力及呼吸肌最大力量的综合指标，正常值为50~250 L/min,VE 与MVV的关系可反映呼吸储备。两种指标皆不适合长期机械通气患者，因为后者常有呼吸肌的失用性萎缩和肌耐力下降。

8. 浅快呼吸形式 

RR增快是反映呼吸功能低下的一项灵敏指标。对10例撤机成功者和7例撤机失败者（非中枢疾病）的研究发现，撤机失败组的RR 全部＞25次/min；在撤机成功组，仅3例患者的RR>25次/min。呼吸急促与VT下降有关，撤机失败组的VT<300ml；在撤机成功组，8例（80%）患者的VT＞300ml。较多肺外因素也影响呼吸形式和VT大小，如发热、焦虑、紧张等；肺疾病特点的影响程度更大，如肺实质疾病以浅快呼吸为主，价值较低；气道阻塞性疾病以深慢呼吸为主，若出现浅快呼吸时，预测撤机失败的价值较高。

9. 呼吸指数 

是反映呼吸效率的常见指标，可以看作是浅快呼吸形式的具体化。f/VT＜80，提示易于撤机；f/VT为80~105，需谨慎撤机；f/VT>105，提示难于撤机。

此方法预测的优点：①易于测量。② 不需患者的特别配合，能进行稳定自主呼吸即可。③ 能较精确地评价患者的自主呼吸能力。④与疾病特点有关，如肺实质疾病以浅快呼吸为主，价值较低；气流阻塞性疾病以深慢呼吸为主，价值较高。

10. 胸腹运动

胸腹运动形式是反映呼吸肌疲劳和呼吸运动效率的常用指标。1982年 Cohen 首次提出胸腹同步运动是一种可行的、重要的评价撤机结果的指标。在7例撤机失败者中，6例出现吸气时腹部矛盾运动。此指标主观性观察，无法准确定量，但价值较大。

11. 其他指标 

还有多种评价指标，包括单一指标和综合性指标，临床少用。

应用适当，上述单一指标都有较高的预测成功率，也有不同的预测失败率，不同学者报道的结果差异较大。事实上不同疾病和不同个体之间都有一定的差异，用单一指标预测所有疾病是不科学的，也是不现实的，故掌握原则很重要。

撤机的简单评价

（1） 基本原则：原发病或诱发因素基本控制或明显改善，生命体征稳定；有合适的中枢兴奋性和一定的残存肺功能；有一定的呼吸肌力量和耐力；低浓度吸氧（FiO，≤40%或鼻导管吸氧≤5 L/min）条件下动脉血气基本稳定，即 PaO2≥60 mmHg，PH＞7.3。

（2）简单原则：在低浓度吸氧条件下，患者能稳定自主呼吸 2h，动脉血气基本稳定，说明患者呼吸反射各个环节的功能皆足以维持自主呼吸，可撤机。若达不到要求（如部分呼吸中枢疾病、神经-肌肉疾病、残存肺功能有效的COPD等），则需长时间无创或有创通气。